2．退院後のサービスの必要性
□訪問診療

□訪問看護（特別指示書：□あり □なし）

□訪問歯科診療

□訪問薬剤管理指導

□訪問リハビリテーション

□訪問歯科衛生指導

□訪問栄養食事指導

□通所リハビリテーション

□短期入所療養介護

□その他の医療系サービス（

）

3．介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等
(１)ADLに関する入院中の変化
□あり（同封の書類をご確認ください）

□なし

(２)自助具の使用
□なし

□あり（

）

(３) 現在あるかまたは今後発生の可能性の高い生活機能の低下とその対処方針
□尿失禁

□転倒・骨折

□移動能力の低下

□褥瘡

□意欲低下

□徘徊

□低栄養

□摂食・嚥下機能低下 □脱水

□がん等による疼痛

□その他（

→

□心肺機能の低下

□閉じこもり
□易感染性
）

対処方針（

）

(４)サービス提供時における医学的観点からの留意事項とその対処方針
□起居動作

□移動

□運動

□排泄

□摂食

□嚥下

□血圧

□その他 （

→

□入浴

□睡眠

）

対処方針（

）

4．患者の日常生活上の留意事項・社会生活面の課題と地域社会において必要な支援等
(１) 利用者の日常生活上の留意事項

(２)社会生活面の課題と地域社会において必要な支援
社会生活面の課題 □特になし □あり（

）

→

）

必要な支援（

(３) 特記事項

5．人生の最終段階における医療・ケアに関する情報
※本人の意思は変わりうるものであり、本記載が最新の意向を反映しているとは限らないため、常に最新の意向の確認が必要であることについて十分に留意すること

(１)意向の話し合い

：□本人・家族等との話し合いを実施している（最終実施日：

年

□話し合いを実施していない （ □本人からの話し合いの希望がない

月

日）

□それ以外 ）

※（２）から（５）は、本人・家族等との話し合いを実施している場合のみ記載

(２)本人・家族の意向：□下記をご参照ください
(３)話し合いの参加者：□本人

□別紙参照（入院中に記載した書類等：

□家族（氏名：

□医療・ケアチーム

続柄：

）（氏名：

□その他（

(４)医療・ケアに関して本人または本人・家族等と医療・ケアチームで話し合った内容

(５)その他（上記のほか、人生の最終段階における医療・ケアに関する情報で介護支援専門員と共有したい内容）

）
続柄：

）
）