（別紙様式１１の２）
紹介先医療機関等名
担当医

科

殿
年

月

日

紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
以下の診療報酬項目の届出状況
□ 地域包括診療加算
□ 地域包括診療料
□ 小児かかりつけ診療料
□ 在宅時医学総合管理料
（□在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院）
□ 施設入居時等時医学総合管理料（□在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院）
医師氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日

印

性別
明・大・昭・平・令

年

月

日（

歳）

男

・

女

職業

傷病名

紹介目的

既往歴及び家族歴

症状経過及び検査結果

治療経過

現在の処方

備
備考

考
１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
３．紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険
薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記
入すること。