別紙様式 51

包括的支援マネジメント
評価日

患者氏名
年

月

日

導入基準
評価者
（職種）
（氏名）

過去１年間において、基準を満たすもの全てについて、□に✓を記入すること。
１

６ヶ月間継続して社会的役割（就労・就学・通所、家事労働を中心的に
担う）を遂行することに重大な問題がある。

□

自分１人で地域生活に必要な課題（栄養・衛生・金銭・安全・人間関係・
２

書類等の管理・移動等）を遂行することに重大な問題がある（家族が過

□

剰に負担している場合を含む）。
３
４

家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等があ
る。
行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったこと
がある。

□
□

５

自傷や自殺を企てたことがある。

□

６

家族への暴力、暴言、拒絶がある。

□

７

警察・保健所介入歴がある。

□

８

定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。

□

９

外来受診をしないことが２か月以上あった。

□

10
11
12

自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解してい
ない。
直近の入院は措置入院である。
日常必需品の購入、光熱費/医療費等の支払いに関して、経済的な問題が
ある。

□
□
□

13

家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。

□

14

支援をする家族がいない（家族が拒否的・非協力的、天涯孤独）。

□

15

同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている（介護・教育・障害等）。

□