別紙様式４１

1

ヶ 月 目 ・ 2

ヶ 月 目 ・ 3
生年
月日

フリガナ

氏

名

ヶ 月 目 ・ 4
明治・大正
昭和・平成・
令和

ヶ 月 目 ・ 5

ヶ 月 目 ・ 6

身体合併症

月

日（

歳） 性別

男・女

当

す

る

項

目

□

不要

□就労

を

○

□家族からの援助

□精神科通院（当院、他院）

従たる精神障害：

で

囲

ん

で

く

だ

さ

□障害年金

□老齢基礎年金

・入院形態：□任意 □医療保護

日

・退院日：

□措置（緊急措置含）

。 ）

□生活保護

□精神科デイケア

総 合 支 援 計 画 書
□その他（

）

□精神科デイナイトケア、□精神科ナイトケア

□重度訪問介護【
回／週】 □行動援護【
回／週】
□生活介護【
回／週】 □居宅介護（ホームヘルプ）【
□保健所による訪問【
回／週】 □その他サービス（
月

い

２．障害者総合支援法等に規定するサービス

（２）直近の入院状況
年

該

（９）今後必要とされる各種のサービス
１．精神科医療

：

・直近の入院日：

（

（８）今後必要とされる収入源
年

（１）病名
主たる精神障害：

ヶ 月 目

年

月

日

□応急

□医療観察法

・入院期間：

年

・退院時 GAF（

ヶ月
）

・通院困難な理由（

）

□グループホーム【
回／週】
回／週】 □地域活動支援センター【
）
【
回／週】

３．その他（

回／週】

）

（１０）連携すべき関係機関
□保健所 □精神保健福祉センター
□その他（

□市町村
）

□相談支援事業所

□居宅介護支援事業所

（１１）この 1 ヶ月間での本人・家族の希望、回復への目標

（３）現在の病状、状態像等（本人の訴え、及び医療者の評価をともに記載）
本人

（１２）訪問予定日
□「訪問診療」 [担当
訪問予定日：
月
日(

医療者

)、

]
月

日( )、

月

日( )、

月

日(

)、

月

日(

]、
]、
]、
]、
]、

月
月
月
月
月

日(
日(
日(
日(
日(

)[担当
)[担当
)[担当
)[担当
)[担当

)

（４）処方内容
（５）生活能力の状態
１．現在の生活環境
□独居

□家族等と同居 □入所（施設名：

）

□その他（

）

◎家族の協力体制 【あり・困難】

２．日常生活動作（ADL）
・ベッド上の可動性
□自立 □準備のみ
・移乗
□自立 □準備のみ
・食事
□自立 □準備のみ
・トイレの使用
□自立 □準備のみ
・入浴
□自立 □準備のみ
・衣服の着脱
□自立 □準備のみ
◎先月と比較して、
【改善・不変・悪化】

□観察
□観察
□観察
□観察
□観察
□観察

□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助

□広範な援助
□広範な援助
□広範な援助
□広範な援助
□広範な援助
□広範な援助

□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助

□全面依存
□全面依存
□全面依存
□全面依存
□全面依存
□全面依存

３．日常生活能力の判定
・適切な食事摂取
□自発的にできる
・身辺の清潔保持・規則正しい生活
□自発的にできる
・金銭管理
□自発的にできる
・買物
□自発的にできる
・服薬管理
□自発的にできる
・対人関係
□自発的にできる
・身辺の安全保持・危機対応
□自発的にできる
・社会的手続きや公共施設の利用
□自発的にできる
・趣味・娯楽への関心
□自発的にできる
・交通手段の利用
□自発的にできる
◎先月と比較して、
【改善・不変・悪化】

□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助
□部分的な援助

□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助
□最大の援助

□「精神科訪問看護、精神科訪問看護・指導」
訪問予定日：
月
日( )[担当
]、
月
日( )[担当
月
日( )[担当
]、
月
日( )[担当
月
日( )[担当
]、
月
日( )[担当
月
日( )[担当
]、
月
日( )[担当
月
日( )[担当
]、
月
日( )[担当
（１３）（７）～（１１）を達成するための、具体的な支援計画
□「病気の症状・お薬について」
支援計画（

担当者／職種

□「看護・介護について」
支援計画（

担当者／職種

）

）

□「社会生活機能の回復について」 担当者／職種
支援計画（

）

□「社会資源について」
支援計画（

担当者／職種
）

□「その他行うべき支援」
支援計画（

担当者／職種
）

４．在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準
・該当するコア項目：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
・導入基準の点数 ：＿＿点（該当する項目：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

（６）各種サービス利用状況（支援計画策定時点）
・精神障害者保健福祉手帳（□1 級、□2 級、□3 級、□申請中、□非該当、□申請なし）
・障害年金（□1 級、□2 級、□3 級、□申請中、□非該当、□申請なし）
・障害程度／支援区分（□区分 1、□区分 2、□区分 3、□区分 4、□区分 5、□区分 6、□申請中、□非該当、□申請なし）
・要介護認定（□要支援 1、□要支援 2、□要介護 1、□要介護 2、□要介護 3、□要介護 4、□要介護 5、
□申請中、□非該当、□申請なし）
・障害者総合支援法等に規定する各種サービスの利用の有無 □有 □無

（７）再発予防・健康維持のための目標（1 ヶ月後）
□病気への理解 □体力向上
□就労・就学
□その他（

□食事管理

□内服管理

□日常生活の管理

本人・家族氏名：
医師：
作業療法士：
その他関係職種：

医療機関所在地：
名
称：
電 話 番 号：

□趣味・娯楽への関心
）

]
]
]
]
]

緊急時電話番号：

看護師：
精神保健福祉士：

診療担当科名：
医師氏名 （ 自署又は記名押印 ）
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