別紙様式３９

精神科の診療に係る経験を十分に有する医師に係る届出書添付書類
（区分番号「F100」処方料、
「F200」薬剤料、
「F400」処方箋料、
「I002」
通院・在宅精神療法、
「I002-2」精神科継続外来支援・指導料の向精
神薬多剤投与に係る部分）
区

分

氏

名

精神科の診療に係る
経験を十分に有する
医師

［記載上の注意］
１

以下の要件を満たす医師の氏名を記載すること。

① 臨床経験を５年以上有する医師であること。
② 適切な保険医療機関において３年以上の精神科の診療経験を有する医師であ
ること。
③ 精神疾患に関する専門的な知識と、ICD-10（平成 21 年総務省告示第 176 号（統
計法第 28 条及び附則第３条の規定に基づき，疾病，傷害及び死因に関する分類
の名称及び分類表を定める件）の「３」の「（１） 疾病，傷害及び死因の統計
分類基本分類表」に規定する分類をいう）において F0 から F9 の全てについて主
治医として治療した経験を有すること。
④ 精神科薬物療法に関する適切な研修を修了していること。
２

「１」について確認できる文書を添付すること。