(別紙様式12の４)

指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（退院時）
年
情報提供先事業所

月

日

医療機関の所在地及び名称

担当

殿

電話番号
FAX番号
医師氏名

（ふりがな）

〒

男

患者氏名

印
－

・
生年月日:西暦

年

月

日 （

女

歳）

（

連絡先

）

1．患者の病状、経過等
(１)診断名（生活機能低下の直接の原因となっている傷病名又は特定疾病については１.に記入）及び発症年月日
1

発症年月日 （西暦

年

月

日頃 ）

2

発症年月日 （西暦

年

月

日頃 ）

3

発症年月日 （西暦

年

月

日頃 ）

(２) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病又は特定疾病の経過及び治療内容

(３) 病状等の説明内容と患者の希望

(４)日常生活の自立度等について
障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)

□自立

□J1

□J2

□A1

□A2

□B1

□B2

□C1

認知症高齢者の日常生活自立度

□自立

□Ⅰ

□Ⅱa □Ⅱb

□Ⅲa

□Ⅲb

□Ⅳ

□Ｍ

□C2

(５) 栄養・口腔に関する情報
□下記参照
摂食方法
摂食嚥下
機能障害

□別紙様式50等参照
：□経口

□経管栄養

：□なし

□あり

□静脈栄養

食形態

：主食 □米飯

□軟飯

□全粥

義歯使用

：□なし

□あり（ □部分

歯の汚れ

：□なし

□あり

・

□その他（

食物アレルギー

： □なし

□あり（

水分とろみ

：□なし

□あり（ □薄い・□中間・□濃い ）

□普通

□軟菜

） 副食

□総 ）

）

□その他（

左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる：□できる
歯肉の腫れ、出血：□なし

）
□できない

□あり

在宅生活における留意点：
(６) 服薬に関する情報
内服薬

： □なし □あり（入院後の内服薬変更：□なし

服薬介助： □自立 □ 一部介助（介助内容：
退院時処方：□なし

□あり）
）

□あり（退院日含め

日分）

一包化の必要性：□なし

□あり

□全介助
服薬アレルギー： □なし

□あり（

）

在宅生活における留意点：
(７) 療養上の工夫点（医療上の留意点、安全の配慮等）
□なし

□あり

→工夫点（例：ご本人の見えない位置にカテーテルを固定した等）：

(８)入院期間
入院日：

年

月

日

退院日：

年

月

日