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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (59 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式25）
酸素の購入価格に関する届出書（
１
年度）
前年の１月から１２月までの酸素の購入実績
定置式液化酸素貯槽
（ＣＥ）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
購入年月
可搬式液化酸素容器
（LGC）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
大型ボンベ
（3,000L超）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
小型ボンベ
（3,000L以下）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
年１月
２月
３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
計
単価
２
前年１年間において酸素の購入実績がない場合（当該診療月前の酸素の購入実績）
定置式液化酸素貯槽
（ＣＥ）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
購入年月
年
可搬式液化酸素容器
（LGC）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
大型ボンベ
（3,000L超）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
小型ボンベ
（3,000L以下）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
月
単価
３
その他
購入業者名
種類（液化酸素、ボンベ）
上記のとおり届出します。
年
月
日
医療機関コード
保険医療機関
所在地
名 称
開設者
殿
［記載上の注意事項］
１ 届出は、当該前年の１月１日から１２月３１日までの間に購入したすべての酸素について記載すること。
２ 対価は、実際に購入した価格（消費税を含む。）を記載すること。
なお、平成30年１月１日から令和元年９月30日までの間に医療機関が購入したものについては、当該対価
に108分の110を乗じて得た額の１円未満の端数を四捨五入した額とする。
酸素の購入価格に関する届出書（
１
年度）
前年の１月から１２月までの酸素の購入実績
定置式液化酸素貯槽
（ＣＥ）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
購入年月
可搬式液化酸素容器
（LGC）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
大型ボンベ
（3,000L超）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
小型ボンベ
（3,000L以下）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
年１月
２月
３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
計
単価
２
前年１年間において酸素の購入実績がない場合（当該診療月前の酸素の購入実績）
定置式液化酸素貯槽
（ＣＥ）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
購入年月
年
可搬式液化酸素容器
（LGC）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
大型ボンベ
（3,000L超）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
小型ボンベ
（3,000L以下）
購入容積 購入対価
（ﾘｯﾄﾙ）
（円）
月
単価
３
その他
購入業者名
種類（液化酸素、ボンベ）
上記のとおり届出します。
年
月
日
医療機関コード
保険医療機関
所在地
名 称
開設者
殿
［記載上の注意事項］
１ 届出は、当該前年の１月１日から１２月３１日までの間に購入したすべての酸素について記載すること。
２ 対価は、実際に購入した価格（消費税を含む。）を記載すること。
なお、平成30年１月１日から令和元年９月30日までの間に医療機関が購入したものについては、当該対価
に108分の110を乗じて得た額の１円未満の端数を四捨五入した額とする。