別紙様式６の３

退院支援計画書
(患者氏名）

殿

(担当医）
(担当退院支援相談員）

地域移行機能強化病棟への転棟日：

年

月

日

退院支援委員会開催日：

年

月

日

患者等への説明日：

年

月

日

計画の変更日：

年

月

日

1 病名
2 患者以外の相談者

家族 ・その他関係者（

）

退院についての
3 患者の意向、希望
（本人の言葉で記述）

4 退院後の生活の目標

退院支援で留意すべき
主な問題点、課題等

5

退院支援委員会の審議
等を踏まえ、退院支援
において、特に重点的
に解決を図る必要があ
ると考えられるもの（最
大３つ）を選択した上で、
関連する精神症状の状
況等とともに、詳細を記
載すること。

その他退院支援で留意すべき
問題点、課題等
6

５以外の問題点、課題
等について優先順位を
つけて記載すること。

7 退院予定時期

【本人の受け入れ】
□退院意欲
□退院そのものへの不安
【生活基盤領域】
□経済環境
□住環境
【健康領域】
□服薬管理
□食事管理
□病気の理解（病識）
□体力
□危機管理
【日常生活領域】
□食事の準備
□金銭管理
□睡眠
【社会生活技能/社会参加領域】
□対人関係
□日中の過ごし方
□就学
□その他社会的活動（
）
【家族支援領域】
□家族への情報提供 □家族の負担軽減
□家族関係調整
【その他】
□その他 （
問題点・課題等の詳細

□身体疾患の管理
□外出
□就労

)