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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)様式(医科) (107 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html
出典情報 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)(3/5)《厚生労働省》
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(別紙様式 51 の4)

早期診療体制充実加算に関する同意書

早期診療体制充実加算について説明を受け、理解した上
で、▲▲医院

医師

○○○○を担当医として、こころの不

調・病気に対する継続的な診療、お薬の管理等を受けること
に同意いたします。



他の医療機関で早期診療体制充実加算を算定している方は、署
名する前にお申し出ください。

(患者氏名)