別紙様式 41 の２
在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準
評価日

患者氏名
年

月

日

評価者
（職種）
（氏名）

過去１年間において、基準を満たすもの全てについて、□に✓を記入すること。
１

家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣との
トラブル等がある

コア項目

□

２

家族への暴力、暴言、拒絶がある

コア項目

□

３

警察・保健所介入歴がある

コア項目

□

４

自分一人で地域生活に必要な課題（栄養・衛生・金銭・
安全・人間関係・書類等の管理・移動等）を遂行するこ
とに重大な問題がある（家族が過剰に負担している場合
を含む）

３点

□

５

行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレ
スになったことがある

３点

□

６

日常必需品の購入、光熱費/医療費等の支払いに関して、
経済的な問題がある

３点

□

７

自傷や自殺を企てたことがある

２点

□

８

定期的な服薬ができていなかったことが 2 か月以上あっ
た（初発の場合は「無」）

２点

□

９

支援をする家族がいない（家族が拒否的・非協力的、天
涯孤独）

２点

□

10

6 か月間継続して社会的役割（就労・就学・通所、家事労
働を中心的に担う）を遂行することに重大な問題がある

１点

□

11

外来受診をしないことが 2 か月以上あった（初発の場合
は「無」）

１点

□

12

自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要
性を理解していない

１点

□

13

家賃の支払いに経済的な問題を抱えている

１点

□

14

同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている（介
護・貧困・教育・障害等）

１点

□

点

□

合計
※精神科在宅患者支援管理料の「１」のイ及び「２」のイの対象患者：
コア項目を１つ以上満たす者又は５点以上である者