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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (100 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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別紙様式５０
年
月
日
生年月日
年
月
年
日
月
看護及び栄養管理等に関する情報（1）
患者氏名（ふりがな）
入退院日
入院日：
主たる傷病名
年
月
主な既往歴
□診療情報提供書参照
入院中の経過
□診療情報提供書参照
継続する
看護上の問題等
ケア時の具体的
な方法や留意点
病状等の説明
内容と受け止め
日
性別
退院(予定)日：
アレルギー
□薬剤（
□食物（
□その他（
日
）
）
）
医師の説明
患者
家族
患者・家族の
今後の希望・目
標や、大切にして
いること
家族構成
（同居者の有無、
キーパーソン等）
介護者等の状況
日常生活自立度
認知症自立度
社会資源
生活等の状況
患者
家族
緊急連絡先（氏名・続柄・連絡先）
①
②
）協力者：（
介護者（
対応可能な時間：
□24 時間 □日中のみ □夜間のみ □独居・介護者や協力者がいない
J1 ・ J2 ・ A1 ・ A2 ・ B1 ・ B2 ・ C1 ・ C2
正常 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱｂ ・ Ⅲa ・ Ⅲｂ ・ Ⅳ ・ Ｍ
要介護 □申請中 要支援状態区分（□１ □２）
認定
要介護状態区分（□１ □２ □３ □４ □５）
介護支援専門員／
訪問看護ステーション／
訪問診療医療機関
障害手帳
□有 （
入浴：
□自立 □一部介助（介助方法：
清潔
□全介助（□シャワー浴 □機械浴 □清拭
口腔ケア：□自立 □部分介助（介助方法：
□全介助
更衣：
□自立 □部分介助（介助方法：
□全介助
座位：□自立 □部分介助（介助方法：
活動
□全介助
）
）
最終：
月
）
日）
）
）
）
年
月
日
生年月日
年
月
年
日
月
看護及び栄養管理等に関する情報（1）
患者氏名（ふりがな）
入退院日
入院日：
主たる傷病名
年
月
主な既往歴
□診療情報提供書参照
入院中の経過
□診療情報提供書参照
継続する
看護上の問題等
ケア時の具体的
な方法や留意点
病状等の説明
内容と受け止め
日
性別
退院(予定)日：
アレルギー
□薬剤（
□食物（
□その他（
日
）
）
）
医師の説明
患者
家族
患者・家族の
今後の希望・目
標や、大切にして
いること
家族構成
（同居者の有無、
キーパーソン等）
介護者等の状況
日常生活自立度
認知症自立度
社会資源
生活等の状況
患者
家族
緊急連絡先（氏名・続柄・連絡先）
①
②
）協力者：（
介護者（
対応可能な時間：
□24 時間 □日中のみ □夜間のみ □独居・介護者や協力者がいない
J1 ・ J2 ・ A1 ・ A2 ・ B1 ・ B2 ・ C1 ・ C2
正常 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱｂ ・ Ⅲa ・ Ⅲｂ ・ Ⅳ ・ Ｍ
要介護 □申請中 要支援状態区分（□１ □２）
認定
要介護状態区分（□１ □２ □３ □４ □５）
介護支援専門員／
訪問看護ステーション／
訪問診療医療機関
障害手帳
□有 （
入浴：
□自立 □一部介助（介助方法：
清潔
□全介助（□シャワー浴 □機械浴 □清拭
口腔ケア：□自立 □部分介助（介助方法：
□全介助
更衣：
□自立 □部分介助（介助方法：
□全介助
座位：□自立 □部分介助（介助方法：
活動
□全介助
）
）
最終：
月
）
日）
）
）
）