（別紙様式４９の２）

治療の状況や就業継続の可否等についての主治医意見書

患者氏名

生年月日

年

月

日

住所
病名

（通勤や業務遂行に影響を及ぼし得る症状や薬の副作用等）

現在の症状

（入院治療・通院治療の必要性、今後のスケジュール（半年間、月 1 回の通院が必要、等））

治療の予定

退院後／治療中
の就業継続
の可否
業務の内容につい
て職場で配慮した
ほうがよいこと

□可

（職務の健康への悪影響は見込まれない）

□条件付きで可（就業上の措置があれば可能）
□現時点で不可（療養の継続が望ましい）
例：重いものを持たない、暑い場所での作業は避ける、車の運転は不可、残業を避ける、長期の出張や
海外出張は避ける など
注）提供された勤務情報を踏まえて、医学的見地から必要と考えられる配慮等の記載をお願いし
ます。

（望ましい就業上
の措置）

その他配慮事項

例：通院時間を確保する、休憩場所を確保する など
注）治療のために必要と考えられる配慮等の記載をお願いします。

上記の措置期間

年

月

日 ～

日

（本人署名）

年

月

日

上記内容を確認しました。
年

月

上記のとおり、診断し、就業継続の可否等に関する意見を提出します。
年

月

日

（主治医署名）

(注)この様式は、患者が病状を悪化させることなく治療と就労を両立できるよう、職場での対応を検討するために使用
するものです。この書類は、患者本人から会社に提供され、プライバシーに十分配慮して管理されます。