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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (55 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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別紙様式 23 の５
目標設定等支援・管理シート
患者氏名：
生年月日：
作成日
説明・交付日
年
月
１．発症からの経過（リハビリテーション開始日：
年
年
月
月
月
日）
日
日
日
年
２．ＡＤＬ評価（Barthel Index または FIM による評価）（リハビリ開始時及び現時点）
(Barthel Index の場合)
リハビリテーション開始時点
現時点
食事
移乗
整容
トイレ動作
入浴
平地歩行
階段
更衣
排便管理
排尿管理
自立
一部介助
10
5
15
10 5
5
0
10
5
5
0
15
10 5
10
5
10
5
10
5
10
5
合計(0-100 点)
全介助
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
点
自立
一部介助
10
5
15
10 5
5
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5
5
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15
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5
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5
10
5
10
5
合計(0-100 点)
全介助
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
点
FIM による評価の場合
大項目
運動
認知
中項目
小項目
食事
整容
清拭・入浴
セルフ
ケア
更衣（上半身）
更衣（下半身）
トイレ
排尿コントロール
排泄
排便コントロール
ベッド、椅子、車椅子
移乗
トイレ
浴槽・シャワー
歩行・車椅子
移動
階段
小計
理解
コミュニケ
ーション
表出
社会交流
社会認識
問題解決
記憶
小計
合計
リハビリテーション
開始時点
得点
現時点
得点
目標設定等支援・管理シート
患者氏名：
生年月日：
作成日
説明・交付日
年
月
１．発症からの経過（リハビリテーション開始日：
年
年
月
月
月
日）
日
日
日
年
２．ＡＤＬ評価（Barthel Index または FIM による評価）（リハビリ開始時及び現時点）
(Barthel Index の場合)
リハビリテーション開始時点
現時点
食事
移乗
整容
トイレ動作
入浴
平地歩行
階段
更衣
排便管理
排尿管理
自立
一部介助
10
5
15
10 5
5
0
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5
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5
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合計(0-100 点)
全介助
0
0
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点
自立
一部介助
10
5
15
10 5
5
0
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5
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15
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10
5
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5
10
5
10
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合計(0-100 点)
全介助
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
点
FIM による評価の場合
大項目
運動
認知
中項目
小項目
食事
整容
清拭・入浴
セルフ
ケア
更衣（上半身）
更衣（下半身）
トイレ
排尿コントロール
排泄
排便コントロール
ベッド、椅子、車椅子
移乗
トイレ
浴槽・シャワー
歩行・車椅子
移動
階段
小計
理解
コミュニケ
ーション
表出
社会交流
社会認識
問題解決
記憶
小計
合計
リハビリテーション
開始時点
得点
現時点
得点