参加

活動

目標 ※該当する項目のみ記載する
□ 居住場所
－ □ 自宅（□ 戸建 □ マンション）
□ 施設
□ その他（
□ 復職
－ □ 現職復帰
□ 配置転換
□ 転職 □ 不可 □ その他（
－ □ 通勤方法の変更
□ 就学・復学・進学
－ □ 可能
□ 就学に要配慮
□ 不可
□ その他（
－ □ 療育・通学先 （
） □ 通学方法の変更 （
□ 家庭内役割 （
）
□ 社会活動
（
）
□ 趣味
（
）
□ 床上移動（寝返り、ずり這い移動、四つ這い移動など）
－ □ 自立 □ 介助 □ 非実施
－ □ 装具・杖等 □ 環境設定
□ 屋内移動
－ □ 自立 □ 介助 □ 非実施
－ □ 装具・杖・車椅子等（
）
□ 屋外移動
－ □ 自立 □ 介助 □ 非実施
－ □ 装具・杖・車椅子等（
）
□ 自動車運転
－ □ 自立 □ 介助 □ 非実施
－ □ 改造（
）
□ 公共交通機関利用
－ □ 自立 □ 介助 □ 非実施
－ □ 種類（
）
□ 排泄（移乗以外）
－ □ 自立 □ 介助（□ 下衣操作 □ 拭き動作 □ カテーテル）
－ □ 種類（□ 洋式 □ 和式 □その他（
））
□ 食事
－ □ 自立 □ 介助 □ 非実施
－ □ 箸 □ フォーク等
□ 胃ろうまたは経管
－ □ 食形態（
）
□ 整容
□ 自立
□ 介助
□ 更衣
□ 自立
□ 介助
□ 入浴
□ 自立
□ 介助
－ □ 浴槽
□ シャワー
－ □ 洗体介助
□ 移乗介助
□ 家事
－ □ 全て実施
□ 非実施
□ 一部実施： （
）
□ 書字
－ □ 自立
□ 利き手交換後自立
□ その他： （
）
□ PC・スマートフォン・ICT
－ □ 自立
□ 介助
□ コミュニケーション
－ □ 自立
□ 介助
－ □ コミュニケーション機器
□ 文字盤
□ 他者からの協力

具体的な対応方針 ※必要な場合記載する
）
）
）
）

対応を要する項目
□ 精神的支援
（
）
心理 □ 障害の受容
（
）
□ その他
（
）
□ 自宅の改築等
（
）
□ 福祉機器の導入 （
）
□ 社会保障サービス
－ □ 身障手帳
□ 障害年金
□ 難病・小慢受給者証 □ その他（
）
環境 □ 介護保険サービス
－ □ 通所リハ
□ 訪問リハ
□ 通所介護
□ 訪問看護
□ 訪問介護
□ 老健
□ 特養
□ 介護医療院
□ その他（
）
□ 障害福祉サービス等
－ □ 放課後デイ
□ 児童発達支援（医療・福祉） □ 生活介護
□ その他
□ その他
（
）
□ 退院後の主介護者 （
）
第三者の □ 家族構成の変化
（
）
不利 □ 家庭内役割の変化 （
）
□ 家族の社会活動変化 （
）

具体的な対応方針