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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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精神状態
【重症度】
□なし □軽 □中 □重
１．不安
□なし □軽 □中 □重
２．抑うつ
□なし □軽 □中 □重
３．せん妄
□なし □軽 □中 □重
４．不眠
□なし □軽 □中 □重
５．眠気
６．その他(具体的に）
その他の問題
□家族
□経済
□仕事・趣味・交際などの
活動や生きがい
□その他
本人の希望
治療目標
①
（優先順に）
家族の希望
②
③
緩和治療・検査計画
□薬物療法
□精神療法（カウンセリング、リラクセーション）
□理学・作業療法
□栄養食事管理
□その他
備考
説明日
年
月
日
本人の署名
家族の署名
主治医
精神科医
緩和ケア医
緩和ケア担当看護師
緩和ケア担当薬剤師
（緩和ケア担当管理栄養士）
（続柄
）
【重症度】
□なし □軽 □中 □重
１．不安
□なし □軽 □中 □重
２．抑うつ
□なし □軽 □中 □重
３．せん妄
□なし □軽 □中 □重
４．不眠
□なし □軽 □中 □重
５．眠気
６．その他(具体的に）
その他の問題
□家族
□経済
□仕事・趣味・交際などの
活動や生きがい
□その他
本人の希望
治療目標
①
（優先順に）
家族の希望
②
③
緩和治療・検査計画
□薬物療法
□精神療法（カウンセリング、リラクセーション）
□理学・作業療法
□栄養食事管理
□その他
備考
説明日
年
月
日
本人の署名
家族の署名
主治医
精神科医
緩和ケア医
緩和ケア担当看護師
緩和ケア担当薬剤師
（緩和ケア担当管理栄養士）
（続柄
）