（別紙様式１２の３）
年
情報提供先市町村

月

日

市町村長 殿
紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
医師名

印
年

患者の氏名

男・女

月

日生
（

）歳

職業（

）

傷病名
（疑いを含む）

その他の傷病名

病状
既往症
治療状況等
児の氏名

男・女

住所
退院先の
住所
入退院日

年

月

電話番号
様方

電話番号
日
退院（予定）日 ：

日生まれ
（自宅・実家・その他）

（自宅・実家・その他）
年
月
日
家族構成
）
）子

入院日 ：
年
月
出産場所 ： 当院・他院
（
在
胎 ：（
）週 単胎 ・ 多胎 （ ）子中（
今回の
出産時の 体重 ： （
g） 身長 ： （
㎝）
状況
出産時の特記事項 ： 無 ・ 有 （
）
妊娠中の異常の有無 ： 無 ・ 有（
）
妊婦健診の受診有無 ： 無 ・ 有 （
回：
） 育児への支援者：無・有（ ）
※以下の項目は、該当するものに○、その他には具体的に記入してください
発育・発達
・発育不良 ・発達のおくれ ・その他（
）
児の状況
日常的世話の状況 ・健診、予防接種未受診 ・不潔 ・その他（
）
家族関係
・面会が極端に少ない ・その他（
）
養育環境
他の児の状況
・疾患（
） ・障害（
）
こどもとの分離歴 ・出産後の長期入院 ・施設入所等 ・その他（
）

情報提供の
目的とその
理由

＊備考

１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．本様式は、患者が現に子供の養育に関わっている者である場合について用いること。
３．出産時の状況及び児の状況については、今回出産をした児のことについて記入すること。