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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (39 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式 17）
精神科訪問看護指示書
指示期間
（
患者氏名
年
月
日～
年
生年月日
年
月
日）
月
日
（
患者住所
施設名
電話（
主たる傷病名
歳）
）
－
（１）
（２）
（３）
病状・治療状況
投与中の薬剤
現
在
の
状
況
の用量・用法
病名告知
あり
・
なし
あり
・
なし
治療の受け入れ
複数名訪問の必要性
理由：
１．暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
２．利用者の身体的理由により一人の看護師等による訪問看護が困難
に
○
と認められる者
３．利用者及びその家族それぞれへの支援が必要な者
４．その他（
）
短時間訪問の必要性
あり
・
なし
複数回訪問の必要性
あり
・
なし
日常生活自立度
認知症の状況
（ Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
Ｍ ）
月
日
精神訪問看護に関する留意事項及び指示事項
１
生活リズムの確立
２
家事能力、社会技能等の獲得
３
対人関係の改善（家族含む）
４
社会資源活用の支援
５
薬物療法継続への援助
６
身体合併症の発症・悪化の防止
７
その他
緊急時の連絡先
不在時の対応法
主治医との情報交換の手段
特記すべき留意事項
上記のとおり、指定訪問看護の実施を指示いたします。
年
医療機関名
住
所
電
話
（F A X．
）
医師氏名
指定訪問看護ステーション
印
殿
精神科訪問看護指示書
指示期間
（
患者氏名
年
月
日～
年
生年月日
年
月
日）
月
日
（
患者住所
施設名
電話（
主たる傷病名
歳）
）
－
（１）
（２）
（３）
病状・治療状況
投与中の薬剤
現
在
の
状
況
の用量・用法
病名告知
あり
・
なし
あり
・
なし
治療の受け入れ
複数名訪問の必要性
理由：
１．暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
２．利用者の身体的理由により一人の看護師等による訪問看護が困難
に
○
と認められる者
３．利用者及びその家族それぞれへの支援が必要な者
４．その他（
）
短時間訪問の必要性
あり
・
なし
複数回訪問の必要性
あり
・
なし
日常生活自立度
認知症の状況
（ Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
Ｍ ）
月
日
精神訪問看護に関する留意事項及び指示事項
１
生活リズムの確立
２
家事能力、社会技能等の獲得
３
対人関係の改善（家族含む）
４
社会資源活用の支援
５
薬物療法継続への援助
６
身体合併症の発症・悪化の防止
７
その他
緊急時の連絡先
不在時の対応法
主治医との情報交換の手段
特記すべき留意事項
上記のとおり、指定訪問看護の実施を指示いたします。
年
医療機関名
住
所
電
話
（F A X．
）
医師氏名
指定訪問看護ステーション
印
殿