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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (62 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式２８）
初診料及び外来診療料の注２、注３に掲げる報告書
報告年月日：
区分の種類
□
注２
□
年
月
日
注３
□
特定機能病院
□
地域医療支援病院
（一般病床数が200床未満の病院を除く。）
□
紹介受診重点医療機関
（一般病床数が200床未満の病院を除く。）
□
上記以外の許可病床数が400床以上の病院
（一般病床数が200床未満の病院を除く。）
保険医療機関の種類
①
初診の患者数
（期間：
年
月
～
年
月）
②
再診の患者数
（期間：
年
月
～
年
月）
③
紹介患者数
（期間：
年
月
～
年
月）
④
逆紹介患者数
（期間：
年
月
～
年
月）
⑤
救急患者数
（期間：
月
～
年
月）
⑥
紹介割合
⑦
逆紹介割合
年
＝（③＋⑤）÷
＝
④
÷
①
✕
（①＋②）
名
名
名
名
名
100
✕
％
1,000
‰
［記載上の注意］
1 ・「①」から「⑤」までの「初診の患者数」、「再診の患者数」、「紹介患者数」、「逆紹介患者数」、「救急患
者数」については、区分番号「A000」初診料の(７)及び区分番号「A002」外来診療料の(３)を参照するこ
と。
2 ・「①」から「⑤」までの「期間」については、原則として報告時の前年度の１年間とする。
・ただし、報告時の前年度の１年間の実績が基準に満たなかった場合には、報告年度の連続する６月
間とする。
・新規に対象となる保険医療機関については、届出前３か月間の実績を有していること。
初診料及び外来診療料の注２、注３に掲げる報告書
報告年月日：
区分の種類
□
注２
□
年
月
日
注３
□
特定機能病院
□
地域医療支援病院
（一般病床数が200床未満の病院を除く。）
□
紹介受診重点医療機関
（一般病床数が200床未満の病院を除く。）
□
上記以外の許可病床数が400床以上の病院
（一般病床数が200床未満の病院を除く。）
保険医療機関の種類
①
初診の患者数
（期間：
年
月
～
年
月）
②
再診の患者数
（期間：
年
月
～
年
月）
③
紹介患者数
（期間：
年
月
～
年
月）
④
逆紹介患者数
（期間：
年
月
～
年
月）
⑤
救急患者数
（期間：
月
～
年
月）
⑥
紹介割合
⑦
逆紹介割合
年
＝（③＋⑤）÷
＝
④
÷
①
✕
（①＋②）
名
名
名
名
名
100
✕
％
1,000
‰
［記載上の注意］
1 ・「①」から「⑤」までの「初診の患者数」、「再診の患者数」、「紹介患者数」、「逆紹介患者数」、「救急患
者数」については、区分番号「A000」初診料の(７)及び区分番号「A002」外来診療料の(３)を参照するこ
と。
2 ・「①」から「⑤」までの「期間」については、原則として報告時の前年度の１年間とする。
・ただし、報告時の前年度の１年間の実績が基準に満たなかった場合には、報告年度の連続する６月
間とする。
・新規に対象となる保険医療機関については、届出前３か月間の実績を有していること。