（別紙様式 34）
介護職員等喀痰吸引等指示書
標記の件について、下記の通り指示いたします。
指示期間（
事業者

住所
要介護認定区分
障害程度区分

月

日～

年

月

明・大・昭・平・令

年

月

日）

事業者種別
事業者名称
生年月日

氏名
対
象
者

年

日
歳）

（
電話（
）
要支援（ １ ２ ） 要介護（ １ ２ ３ ４ ５ ）
区分１
区分２
区分３
区分４
区分５
区分６

－

主たる疾患(障害)名

口腔内の喀痰吸引 ・ 鼻腔内の喀痰吸引 ・ 気管カニューレ内部の喀痰吸引

実施行為種別
胃ろうによる経管栄養 ・ 腸ろうによる経管栄養 ・ 経鼻経管栄養
具体的な提供内容

喀痰吸引（吸引圧、吸引時間、注意事項等を含む）

指
示 経管栄養（栄養剤の内容、投与時間、投与量、注意事項等を含む）
内
容

その他留意事項（介護職員等）
その他留意事項（看護職員）

（参考）使用医療機器等

1．経鼻胃管

サイズ：

Fr、 種 類 ：

2．胃ろう・腸ろうカテーテル

種類：ボタン型・チューブ型、サイズ：

Fr、

cm

3．吸引器
4．人工呼吸器

機種：

5.気管カニューレ

サイズ：外径

mm、 長 さ

mm

6．その他
緊急時の連絡先
不在時の対応法
※１．｢事業者種別｣欄には、介護保険法、障害者総合支援法等による事業の種別を記載すること。
２．｢要介護認定区分｣または｢障害程度区分｣欄、｢実施行為種別｣欄、
「使用医療機器等」欄については、該当項目に○を付し、
空欄に必要事項を記入すること。

上記のとおり、指示いたします。
年
機関名
住所
電話
（FAX）
医師氏名
（登録喀痰吸引等（特定行為）事業者の長）

殿

月

日

印