診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)様式(医科) (35 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)(3/5)《厚生労働省》 |
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令和
年
月
日
情報提供先学校名
学校医等
殿
紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
医師名
患児の氏名
男・女
患児の住所
電話番号
傷病名
その他の傷病名
病状、既往歴、
治療状況等
日常生活に必要な
医療的ケアの状況
(使用している医療機器等
の状況を含む)
学校生活上の
留意事項
その他
*備考 1.必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
2.わかりやすく記入すること。
3.必要がある場合には、家庭環境等についても記載すること。
印
平成・令和
年
月
日生