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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (69 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式32）
認知症療養計画書
説明日
患者氏名
性別
年齢
年
月
日
生年月日
病名
検査結果
介護認定
申請予定・申請中
非該当・要支援（Ⅰ・Ⅱ）・要介護（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）
Ⅰ．症状
認知障害
（MMSE、HDS-R等）
生活障害
(IADL, ADL)
行動・心理症状
(DBD等)
介護上特に問題
となる症状
Ⅱ．家族又は介護者による介護の状況
Ⅲ．治療計画
短期計画
中期計画
認知障害
生活障害
行動・心理症状
総合
Ⅳ．必要と考えられる医療連携や介護サービス
Ⅴ．緊急時の対応方法・連絡先
Ⅵ．特記事項
担当医
本人又は家族又は介護者の署名
長期計画
認知症療養計画書
説明日
患者氏名
性別
年齢
年
月
日
生年月日
病名
検査結果
介護認定
申請予定・申請中
非該当・要支援（Ⅰ・Ⅱ）・要介護（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）
Ⅰ．症状
認知障害
（MMSE、HDS-R等）
生活障害
(IADL, ADL)
行動・心理症状
(DBD等)
介護上特に問題
となる症状
Ⅱ．家族又は介護者による介護の状況
Ⅲ．治療計画
短期計画
中期計画
認知障害
生活障害
行動・心理症状
総合
Ⅳ．必要と考えられる医療連携や介護サービス
Ⅴ．緊急時の対応方法・連絡先
Ⅵ．特記事項
担当医
本人又は家族又は介護者の署名
長期計画