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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式６）
退院支援計画書
(患者氏名）
殿
入 院 日：
計画着手日：
計画作成日：
年
年
年
月
月
月
日
日
日
病棟（病室）
病名
（他に考え得る病名）
退院に関する患者以外
家族 ・その他関係者（
の相談者
）
退院支援計画を
行う者の氏名
（下記担当者を除く）
退院困難な要因
退院に係る問題点、
課題等
退院へ向けた目標設
定、支援期間、支援概要
予想される退院先
退院後に利用が予想さ
れる福祉サービス等
退院後に利用が予想さ
れる福祉サービスの
担当者
注）上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後の状態の変化等に応じて変わり得るものである。
説明・交付日：
年
月
日
（病棟の退院支援担当者）
印
（入退院支援部門の担当者）
印
（本人）
退院支援計画書
(患者氏名）
殿
入 院 日：
計画着手日：
計画作成日：
年
年
年
月
月
月
日
日
日
病棟（病室）
病名
（他に考え得る病名）
退院に関する患者以外
家族 ・その他関係者（
の相談者
）
退院支援計画を
行う者の氏名
（下記担当者を除く）
退院困難な要因
退院に係る問題点、
課題等
退院へ向けた目標設
定、支援期間、支援概要
予想される退院先
退院後に利用が予想さ
れる福祉サービス等
退院後に利用が予想さ
れる福祉サービスの
担当者
注）上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後の状態の変化等に応じて変わり得るものである。
説明・交付日：
年
月
日
（病棟の退院支援担当者）
印
（入退院支援部門の担当者）
印
（本人）