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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (90 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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別紙様式 45
回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション
病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書
保険医療機関名
郵便番号
住所
報告年月日
直近の報告年月日
届出入院料
□
□
回復期リハビリテーション病棟入院料
特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
※（特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を届け出ている場合は、以下における「回復期リ
ハビリテーション病棟入院料」を「特定機能病院リハビリテーション病棟入院料」と読み替えるこ
と。）
１．退棟患者数
①
前月までの６か月間に回復
② 期リハビリテーション病棟
から退棟した患者数
（
）月
（
）月
名
２．１日当たりのリハビリテーション提供単位数
（
）月 （
①
前月までの６か月間に回復期リハビ
リテーション病棟に入院していた回
③
日
復期リハビリテーションを要する状
態の患者の延べ入院日数
前月までの６か月間に③の患者に対
して提供された疾患別リハビリテー
④
単位
ションの総単位数（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋
ⅴ）
前月までの６か月間に③の患者
に対して提供された心大血管疾
ⅰ
単位
患リハビリテーションの総単位
数
再
掲
前月までの６か月間に③の患者
に対して提供された脳血管疾患
ⅱ
単位
等リハビリテーションの総単位
数
（
名
）月
（
）月
名
名
）月 （
）月 （
）月
日
日
日
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション
病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書
保険医療機関名
郵便番号
住所
報告年月日
直近の報告年月日
届出入院料
□
□
回復期リハビリテーション病棟入院料
特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
※（特定機能病院リハビリテーション病棟入院料を届け出ている場合は、以下における「回復期リ
ハビリテーション病棟入院料」を「特定機能病院リハビリテーション病棟入院料」と読み替えるこ
と。）
１．退棟患者数
①
前月までの６か月間に回復
② 期リハビリテーション病棟
から退棟した患者数
（
）月
（
）月
名
２．１日当たりのリハビリテーション提供単位数
（
）月 （
①
前月までの６か月間に回復期リハビ
リテーション病棟に入院していた回
③
日
復期リハビリテーションを要する状
態の患者の延べ入院日数
前月までの６か月間に③の患者に対
して提供された疾患別リハビリテー
④
単位
ションの総単位数（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋
ⅴ）
前月までの６か月間に③の患者
に対して提供された心大血管疾
ⅰ
単位
患リハビリテーションの総単位
数
再
掲
前月までの６か月間に③の患者
に対して提供された脳血管疾患
ⅱ
単位
等リハビリテーションの総単位
数
（
名
）月
（
）月
名
名
）月 （
）月 （
）月
日
日
日
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位