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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (51 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式22）
廃用症候群に係る評価表
患者氏名
生年月日
主傷病
要介護度
年
月
日（
入院
・
入院日
廃用症候群の診断日
リハビリテーション起算日
要介護 ・ 要支援
算定している
リハビリテーション料
（該当するものに〇）
1
男・女
歳）
外来
年
年
年
月
月
月
日
日
日
廃用症候群リハビリテーション料
Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ
廃用を生じる契機となった疾患
等
2 廃用に至った経緯等
有
手術の有無
3
手 手術名
術
手術年月日
BI
BI
BI
BI
BI
BI
BI
月
月
月
月
月
月
月毎の評価点数
（BI又はFIM
どちらかを記入）
一月当たりの
5
リハビリテーション
無
年
治療開始時のADL
4
・
点
点
点
点
点
点
点
月
日
FIM
FIM
FIM
FIM
FIM
FIM
FIM
点
点
点
点
点
点
点
実施
日数
日
提供
単位数
単位
具体的に記載すること
6 リハビリテーションの内容
7 改善に要する見込み期間
8
前回の評価からの
改善や変化
□ 2週間以内
□ 1ヶ月から3ヶ月
□ 6ヶ月以上
□ 2週間から1ヶ月
□ 3ヶ月から6ヶ月
-1
0
悪化
維持
BI・FIMで（
1
2
3
改善大
）点程度の改善
〔記載上の注意〕
１ 「１」の要因については、別紙疾病分類表より疾病コードを記載するとともに、発症時期や治療の有無、
治療内容等について記載すること。
２ 「２」の廃用に至った経緯等については、「１」の疾患によって安静を余儀なくされた理由、安静の程度、
安静期間の長さ等を含めて記載すること。
３ 「４」の月毎の評価点数については、直近月からさかのぼり６ヶ月間記載すること。
４ 「６」については、筋力、心肺機能、関節拘縮防止、作業療法等の具体的なリハビリテーションの内容に
ついて記載すること。
廃用症候群に係る評価表
患者氏名
生年月日
主傷病
要介護度
年
月
日（
入院
・
入院日
廃用症候群の診断日
リハビリテーション起算日
要介護 ・ 要支援
算定している
リハビリテーション料
（該当するものに〇）
1
男・女
歳）
外来
年
年
年
月
月
月
日
日
日
廃用症候群リハビリテーション料
Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ
廃用を生じる契機となった疾患
等
2 廃用に至った経緯等
有
手術の有無
3
手 手術名
術
手術年月日
BI
BI
BI
BI
BI
BI
BI
月
月
月
月
月
月
月毎の評価点数
（BI又はFIM
どちらかを記入）
一月当たりの
5
リハビリテーション
無
年
治療開始時のADL
4
・
点
点
点
点
点
点
点
月
日
FIM
FIM
FIM
FIM
FIM
FIM
FIM
点
点
点
点
点
点
点
実施
日数
日
提供
単位数
単位
具体的に記載すること
6 リハビリテーションの内容
7 改善に要する見込み期間
8
前回の評価からの
改善や変化
□ 2週間以内
□ 1ヶ月から3ヶ月
□ 6ヶ月以上
□ 2週間から1ヶ月
□ 3ヶ月から6ヶ月
-1
0
悪化
維持
BI・FIMで（
1
2
3
改善大
）点程度の改善
〔記載上の注意〕
１ 「１」の要因については、別紙疾病分類表より疾病コードを記載するとともに、発症時期や治療の有無、
治療内容等について記載すること。
２ 「２」の廃用に至った経緯等については、「１」の疾患によって安静を余儀なくされた理由、安静の程度、
安静期間の長さ等を含めて記載すること。
３ 「４」の月毎の評価点数については、直近月からさかのぼり６ヶ月間記載すること。
４ 「６」については、筋力、心肺機能、関節拘縮防止、作業療法等の具体的なリハビリテーションの内容に
ついて記載すること。