別紙様式２－２－１
（別紙様式21の６）

リハビリテーション実施計画書
氏名：

様

□入院 □外来 ／ □訪問 □通所 ／ □入所
性別：

リハビリテーション担当医

男・女

生年月日：

担当

評価日：
年

日 （

月

西暦
歳 ）

年

月

日

□要支援 □要介護

（□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者（

）

■本人・家族等の希望（本人のしたい又はできるようになりたい生活の希望、家族が支援できること等）

■健康状態、経過
原因疾病：

発症日・受傷日：

年

月

日

直近の入院日：

年

月

日

直近の退院日：

年

月

日

治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）：

合併症：
□ 脳血管疾患

□ 骨折

※上記以外の疾患⇒

□ 誤嚥性肺炎

□ 神経疾患

□ うっ血性心不全

□ 運動器疾患

□ 尿路感染症

□ 呼吸器疾患

□ 糖尿病

□ 循環器疾患

□ 高血圧症

□ 消化器疾患

□ 骨粗しょう症

□ 腎疾患

□ 関節リウマチ

□ 内分泌疾患

□ 皮膚疾患

□ がん

□ うつ病

□ 精神疾患

□ 認知症

□ 褥瘡

□ その他 （

）

コントロール状態：

これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：

目標設定等支援・管理シート：□あり

□なし

障害高齢者の日常生活自立度：自立、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：自立、Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M

■心身機能・構造

■活動（基本動作）

項目
筋力低下
麻痺
感覚機能障害
関節可動域制限
摂食嚥下障害
失語症・構音障害
見当識障害
記憶障害
高次脳機能障害
（

現在の状況
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
）

栄養障害
疼痛
精神行動障害（BPSD）

活動への支障 特記事項（改善の見込み含む）
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

あり

あり

あり
あり
あり

あり
あり
あり

項目
寝返り
起き上がり
座位の保持
立ち上がり
立位の保持

服薬管理
□MMSE □HDSｰ
コミュニケーション

自立
自立
自立
自立
自立

現在の状況
自立
自立
自立
自立
自立

特記事項（改善の見込み含む）

■活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
リハビリ開始時点
項目
食事
10 (自立)
15 (自立)
イスとベッド間の移乗
整容
5(自立)
トイレ動作
10 (自立)
入浴
5(自立)
平地歩行
15 (自立)
階段昇降
10 (自立)
更衣
10 (自立)
排便コントロール
10 (自立)
排尿コントロール
10 (自立)
合計点

□６分間歩行試験
□TUG Test

リハビリ開始時点

自立

の状況
■リハビリテーションの短期目標（今後3ヶ月）

現在の状況
10 (自立)
15 (自立)
5(自立)
10 (自立)
5(自立)
15 (自立)
10 (自立)
10 (自立)
10 (自立)
10 (自立)

特記事項（改善の見込み含む）

■リハビリテーションの長期目標

（心身機能）

（心身機能）

（活動）

（活動）

（参加）

（参加）

■リハビリテーションの方針（今後３ヶ月間）

■本人・家族への生活指導の内容（自主トレ指導含む）

■リハビリテーション実施上の留意点
（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）

■リハビリテーションの見通し・継続理由

■リハビリテーションの終了目安

（終了の目安となる時期：

利用者・ご家族への説明：
特記事項：

西暦

年

月

日

ヶ月後

）