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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (41 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式 18）
特 別 訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示書
※該当する指示書を○で囲むこと
患者氏名
特別看護指示期間 （
点滴注射指示期間 （
生年月日
年 月 日 ～
年 月 日 ～
年
年 月 日）
年 月 日）
月
日
（
歳）
病状・主訴：
一時的に訪問看護が頻回に必要な理由：
留意事項及び指示事項（注：点滴注射薬の相互作用・副作用についての留意点があれば記載して下さい。）
点滴注射指示内容（投与薬剤・投与量・投与方法等）
緊急時の連絡先等
上記のとおり、指示いたします。
年
月
日
医療機関名
電
話
（F A X．
）
医師氏名
事業所
印
殿
特 別 訪 問 看 護 指 示 書
在宅患者訪問点滴注射指示書
※該当する指示書を○で囲むこと
患者氏名
特別看護指示期間 （
点滴注射指示期間 （
生年月日
年 月 日 ～
年 月 日 ～
年
年 月 日）
年 月 日）
月
日
（
歳）
病状・主訴：
一時的に訪問看護が頻回に必要な理由：
留意事項及び指示事項（注：点滴注射薬の相互作用・副作用についての留意点があれば記載して下さい。）
点滴注射指示内容（投与薬剤・投与量・投与方法等）
緊急時の連絡先等
上記のとおり、指示いたします。
年
月
日
医療機関名
電
話
（F A X．
）
医師氏名
事業所
印
殿