別紙様式43

褥瘡対策に関する診療計画書
氏 名

殿
年

月

褥瘡の有無

日 生

（

女

なし

あり

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（

））

2．過去

なし

あり

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（

））

Ｊ（1，2）

・基本的動作能力

計画作成日

.

.

褥瘡発生日

.

.

歳）

1．現在

日常生活自立度

危
険
因
子
の
評
価

男

Ａ（1，2）

Ｂ（1，2）

Ｃ（1，2）

対処

(ベッド上 自力体位変換）

できる

できない

(イス上 坐位姿勢の保持、除圧)

できる

できない

・病的骨突出

なし

あり

・関節拘縮

なし

あり

・栄養状態低下

なし

あり

・皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁)

なし

あり

・皮膚の脆弱性（浮腫）

なし

あり

・皮膚の脆弱性（スキン－テアの保有、既往）

なし

あり

「あり」もしくは
「できない」が１
つ以上の場
合、看護計画を
立案し実施す
る

両括弧内は点数 (※1)
深さ
褥
瘡
の
状
態
の
評
価

大きさ（㎝2）

(3)皮下組織ま (4)皮下組織を (5)関節腔、体 (DTI)深部損傷
での損傷
こえる損傷 腔に至る損傷 褥瘡（DTI）疑
い(※2)

(0)なし

(1)少量：毎日の交換を要しな (3)中等量：1日1回の交換
い

(6)多量：1日2回以上の交換

(0)皮膚損傷
なし

(3)4未満

(12)64以上
100未満

滲出液

(6)4以上
16未満

(8)16以上
36未満

(9)36以上
64未満

(15)100以上

長径×長径に直交する最大径
（持続する発赤の範囲も含む）

(
D
E
S
I
G
N
|
R
2
0
2
0

(0)皮膚損傷・ (1)持続する発 (2)真皮まで
発赤なし
赤
の損傷

炎症・感染

(0)局所の炎症 (1)局所の炎症徴候あり （創周 (3C) (※3) 臨界的定着疑い (3) (※3)局所 (9)全身的影響
徴候なし
辺の発赤、腫脹、熱感、疼痛） （創面にぬめりがあり、滲出液 の明らかな感 あり （発熱な
が多い。肉芽があれば、浮腫 染徴候あり
ど）
性で脆弱など）
（炎症徴候、
合
膿、悪臭）
計

肉芽形成

(0)創が治癒した場合、創が浅 (1)創面の90% (3)創面の50% (4)創面の10% (5)創面の10% (6)全く形成さ
い場合、深部損傷褥瘡（DTI） 以上を占める 以上90%未満 以上50%未満 未満を占める れていない
疑い(※2)
を占める
を占める

良性肉芽が占める割合

)

(0)なし

(3)柔らかい壊死組織あり

(0)なし

(6)４未満

点

(6)硬く厚い密着した壊死組織あり

壊死組織
ポケット（㎝2）

(9)4以上16未満

(12)16以上36未満

(24)36以上

潰瘍面も含めたポケット全周(ポ
ケットの長径×長径に直交する最
大径)－潰瘍面積

※1 該当する状態について、両括弧内の点数を合計し、「合計点」に記載すること。ただし、深さの点数は加えないこと。
※2 深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する。
※3 「３C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は３点とする。