（別紙様式２６）

年

主

治

医

氏

月

日

名

１. 輸血の種類（自己
血輸血 を含む。）と
＊

使用量等
２. 輸血の必要性及び輸
血を行わない場合の危
険性等
３．輸血の副作用等
４. 輸血に当たり必要と
される感染症検査及び
患者血液の保管
５. その他留意点（副作
用・感染症救済制度
等）
＊

自己血輸血を実施しない場合は、その理由を説明すること。

私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、質問
する機会があり、十分に理解した上で輸血を受けることに同意
しました。

（患者氏名）

印

（家族等氏名）

印
（患者との続柄：

※

）

患者の署名がある場合には家族等の署名は不要