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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (64 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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今後の治療計画
薬物療法
□実施
□未実施
心理療法
□実施
□未実施
ソーシャルワーク
□実施
□未実施
心理教育
□実施
□未実施
服薬指導
□実施
□未実施
作業療法
□実施
□未実施
その他
□実施
□未実施
退院後も精神科医療（外来など）
が継続できるような調整
□実施
□未実施
治療評価
（Ⅰ）
治療評価
（Ⅱ）
治療評価
（Ⅲ）
精神症状
□なし □改善 □不変 □増悪
睡眠障害
□なし □改善 □不変 □増悪
問題行動
□なし □改善 □不変 □増悪
意識障害
□なし □改善 □不変 □増悪
認知機能障害
□なし □改善 □不変 □増悪
その他（具体的に）
（
）
精神機能の全体的評価
（ＧＡＦ）尺度
身体活動状態
□なし □改善 □不変 □増悪
□なし □改善 □不変 □増悪
□なし □改善 □不変 □増悪
主治医
精神科医
看護師
精神保健福祉士
作業療法士
薬剤師
公認心理師
（
）
次回の再評価予定日
年
月
日
本人・家族への説明日
年
月
日
薬物療法
□実施
□未実施
心理療法
□実施
□未実施
ソーシャルワーク
□実施
□未実施
心理教育
□実施
□未実施
服薬指導
□実施
□未実施
作業療法
□実施
□未実施
その他
□実施
□未実施
退院後も精神科医療（外来など）
が継続できるような調整
□実施
□未実施
治療評価
（Ⅰ）
治療評価
（Ⅱ）
治療評価
（Ⅲ）
精神症状
□なし □改善 □不変 □増悪
睡眠障害
□なし □改善 □不変 □増悪
問題行動
□なし □改善 □不変 □増悪
意識障害
□なし □改善 □不変 □増悪
認知機能障害
□なし □改善 □不変 □増悪
その他（具体的に）
（
）
精神機能の全体的評価
（ＧＡＦ）尺度
身体活動状態
□なし □改善 □不変 □増悪
□なし □改善 □不変 □増悪
□なし □改善 □不変 □増悪
主治医
精神科医
看護師
精神保健福祉士
作業療法士
薬剤師
公認心理師
（
）
次回の再評価予定日
年
月
日
本人・家族への説明日
年
月
日