（別紙様式12の5）
記入日

年

情報提供先医療機関・施設名

月

【注２の場合】

担当医師又は管理栄養士

左記管理栄養士への説明日

殿

年
男
・
女

患者
氏名
身長

cm

（測定日

年

月

日）

体重

kg

（測定日

年

月

日）

変化なし ・ 過去（

体重変化

日

年

生年
月日
□計測不能

日

月

日

（

）歳

kg/m2

ＢＭＩ

）週間・カ月 ／ 増加 ・ 減少

月

□算出不能

変化量

kg

栄養状態の評価と課題（傷病名を含む）

【ＧＬＩＭ基準による評価 （□非対応）※１】 判定： □ 低栄養非該当

□ 低栄養（□ 中等度低栄養、□ 重度低栄養）

該当項目：表現型（ □ 体重減少、□ 低BMI、□ 筋肉量減少） 病因（ □ 食事摂取量減少/消化吸収能低下、□ 疾病負荷/炎症）

栄養補給に関する事項
必要栄養量

エネルギー

kcal

たんぱく質

g

摂取栄養量

エネルギー

kcal

たんぱく質

g

食事内容（治療食、補助食品等）
経口
摂取

嚥下
調整食の
必要性

主食
副食
とろみ

経管
栄養

□ 経鼻

留意事項（製品名、投与速度等）：

□無

□ その他

□ 無 □ 有 （学会分類コード※２

）

□ 無 □ 有 （学会分類コード※２

）

□ 無 □ 有 （学会分類コード※２
留意事項（食物アレルギー、その他禁止食品等）：

）

□無

□ 胃瘻

静脈栄養 □ 末梢

□無

留意事項（製品名、投与速度等）：

□ 中心

入院中の栄養管理に係る経過、栄養指導の内容等

※１ GLIM基準による評価を行っている場合は、記載すること。行っていない場合は、非対応にチェックすること。
※２ 日本摂食嚥下リハビリテーション学会の分類

問合せ先

医療機関名：
担当管理栄養士名：
電話番号：

（ＦＡＸ）：