（別紙様式１２の２）
年
情報提供先市町村

月

日

市町村長 殿
紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
医師名

患児の氏名

男・女

印

年

月

日生

傷病名
（疑いを含む）

その他の傷病名

病状
既往症
治療状況等
父母の氏名

父：

（
職業（

住所
退院先の
住所
入退院日

）歳
）

母：

電話番号
様方
月

電話番号
日
退院（予定）日 ：

（
職業（

）歳
）

（自宅・実家・その他）
（自宅・実家・その他）
年
月
日
家族構成
）
）子

入院日 ：
年
出生場所 ： 当院・他院
（
在
胎 ：（
）週 単胎 ・ 多胎 （ ）子中（
出生時の
体重 ： （
g） 身長 ： （
㎝）
状況
出生時の特記事項 ： 無 ・ 有 （
）
妊娠中の異常の有無 ： 無 ・ 有（
）
妊婦健診の受診有無 ： 無 ・ 有 （
回：
） 育児への支援者：無・有（ ）
※以下の項目は、該当するものに○、その他には具体的に記入してください
発育・発達
・発育不良 ・発達のおくれ ・その他（
）
・表情が乏しい ・極端におびえる ・大人の顔色をうかがう ・多動 ・乱暴
児の状況
情緒
・身体接触を極端にいやがる・多動 ・誰とでもべたべたする
・その他（
）
日常的世話の状況 ・健診、予防接種未受診 ・不潔 ・その他（
）
・疾患（
） ・障害（
）
健康状態等
養育者の
・出産後の状況（マタニティ・ブルーズ、産後うつ等） ・その他（
）
状況
こどもへの思い・態度 ・拒否的 ・無関心 ・過干渉 ・権威的 ・その他（
）
家族関係
・面会が極端に少ない ・その他（
）
養育環境
同胞の状況
・同胞に疾患（
） ・同胞に障害（
）
養育者との分離歴 ・出産後の長期入院 ・施設入所等 ・その他（
）

情報提供の
目的とその
理由

＊備考

１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．本様式は、患者が18歳以下である場合について用いること。