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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（医科） (109 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式５３）
療養病棟入院料「注 11」における療養病棟リハビリテーション
実績指数等に係る報告書
保険医療機関名
郵便番号
住所
報告年月日
直近の報告年月日
１．退棟患者数
①
前月までの６か月間に療養
②
病棟から退棟した患者数
（
）月
（
）月
名
２．１日当たりのリハビリテーション提供単位数
（
）月 （
①
前月までの６か月間に療養病棟に入
③
日
院していた患者の延べ入院日数
前月までの６か月間に③の患者に対
して提供された疾患別リハビリテー
④
単位
ションの総単位数（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋
ⅴ）
前月までの６か月間に③の患者
に対して提供された心大血管疾
ⅰ
単位
患リハビリテーションの総単位
数
前月までの６か月間に③の患者
に対して提供された脳血管疾患
ⅱ
単位
等リハビリテーションの総単位
数
再
前月までの６か月間に③の患者
掲
ⅲ に対して提供された廃用症候群
単位
リハビリテーションの総単位数
前月までの６か月間に③の患者
ⅳ に対して提供された運動器リハ
単位
ビリテーションの総単位数
前月までの６か月間に③の患者
ⅴ に対して提供された呼吸器リハ
単位
ビリテーションの総単位数
１日当たりのリハビリテーション提
⑤
単位
供単位数（④／③）
（
名
）月
（
）月
名
名
）月 （
）月 （
）月
日
日
日
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
療養病棟入院料「注 11」における療養病棟リハビリテーション
実績指数等に係る報告書
保険医療機関名
郵便番号
住所
報告年月日
直近の報告年月日
１．退棟患者数
①
前月までの６か月間に療養
②
病棟から退棟した患者数
（
）月
（
）月
名
２．１日当たりのリハビリテーション提供単位数
（
）月 （
①
前月までの６か月間に療養病棟に入
③
日
院していた患者の延べ入院日数
前月までの６か月間に③の患者に対
して提供された疾患別リハビリテー
④
単位
ションの総単位数（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋
ⅴ）
前月までの６か月間に③の患者
に対して提供された心大血管疾
ⅰ
単位
患リハビリテーションの総単位
数
前月までの６か月間に③の患者
に対して提供された脳血管疾患
ⅱ
単位
等リハビリテーションの総単位
数
再
前月までの６か月間に③の患者
掲
ⅲ に対して提供された廃用症候群
単位
リハビリテーションの総単位数
前月までの６か月間に③の患者
ⅳ に対して提供された運動器リハ
単位
ビリテーションの総単位数
前月までの６か月間に③の患者
ⅴ に対して提供された呼吸器リハ
単位
ビリテーションの総単位数
１日当たりのリハビリテーション提
⑤
単位
供単位数（④／③）
（
名
）月
（
）月
名
名
）月 （
）月 （
）月
日
日
日
単位
単位
単位
単位
単位
単位
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