保険薬局調査（保険薬局票）
③令和６年 11 月 1 か月間において、夜間・休日・深夜訪問加算を算定しましたか。
１．算定した ⇒（３）①へ
２．相当する訪問を実施したが算定しなかった ⇒③-1 へ
３．相当する訪問はなかった ⇒（３）①へ
③-1 上記③で「２」を選んだ場合、訪問したにも関わらず算定しなかった理由は何ですか。※○はいくつでも
１．対象患者の要件を満たしていないため
２．医師の指示があってから直ちに訪問していないため
３．開局時間であったため
４．在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の要件を満たしていないため
５．患者の費用負担を考慮して請求しなかったため
６．その他（
）

≪（３）在宅業務に係る体制確保における他薬局との連携等の状況≫
①貴薬局では、他の薬局と連携して在宅業務を実施することはありますか。 ※○は１つも
１．ある ⇒①-1 へ
２．ない ⇒③へ
①-1 上記①で「１」を選んだ場合、連携する他薬局はどのような薬局ですか。 ※○はいくつでも
１．同一法人の薬局
２．自局の近隣薬局
３．患家の近隣薬局
４．高度な在宅医療体制を有する薬局
５．その他（
）
①-2 上記①で「１」を選んだ場合、どのような役割分担を行っていますか。 ※○はいくつでも
１．患者の急変等による緊急訪問を分担
２．夜間の訪問（緊急を除く）を分担
３．休日の訪問（緊急を除く）を分担
４．無菌製剤処理が必要な訪問を分担
５．麻薬の調剤が必要な訪問を分担
６．その他（
）
②令和６年 11 月１か月間において、在宅協力薬局に訪問を依頼したことはありますか。
１．ある ⇒②-1 へ
２．ない ⇒③へ
②-1 上記①で「１」を選んだ場合、在宅協力薬局と当該患者の薬学的管理指導計画の内容や薬剤服用歴等の記録内容の
共有を実施する頻度をご回答ください。
１．４週に１回未満
２．４週に１回程度
３．２週に１回程度
４．週に１回程度
５．常時
６．定期的には実施していない
③令和６年 11 月 1 か月間において、他の薬局（在宅協力薬局を除く）が、貴薬局の在宅患者の訪問を実施したことはありますか。
１．ある
２．ない
④令和６年 11 月 1 か月間において、貴薬局が、他の薬局（在宅協力薬局を除く）の在宅患者の訪問を実施したことはありますか。
１．ある ⇒④-1 へ
２．ない ⇒⑤へ
④-1 上記④で「１」を選んだ場合、以下についてご回答ください。
a．紹介元 ※○はいくつでも
１．かかりつけの薬局
２．それ以外
b．紹介された理由 ※○はいくつでも
１．紹介元では必要な医薬品を備蓄することが難しいため
２．紹介元では無菌製剤処理に必要な設備等を有していなかったため
３．紹介元では必要な医療材料の取扱いが難しいため
４．紹介元では薬剤師の人数が不足しており対応が難しいため
５．紹介元では必要な知識や技術のある薬剤師がいないため
６．紹介元では想定される夜間休日の対応が難しいため
７．紹介元では想定される頻回の緊急訪問の対応が難しいため
８．患者もしくは家族の希望
９．医師からの紹介
10．介護支援専門員からの紹介
11．その他（
⑤他の薬局から在宅患者を紹介されることはありますか。
１．ある
２．ない

）

４．貴薬局の在宅患者の薬学管理に係る業務についてお伺いします（令和６年 11 月１か月間）。
≪（１）在宅移行初期の対応状況≫
①令和６年 11 月 1 か月間において、在宅移行初期業務（在宅療養を開始するに当たり必要な薬学的管理及び指導）を実施しましたか。
１．実施した ⇒①-1・①-2 へ
２．実施しなかった ⇒②へ
①-1 上記①で「１」を選んだ場合、対象患者として該当するものをお選びください。※○はいくつでも
１．認知症
２．精神障害者
３．身体障害者
４. 知的障害者
５．医療的ケア児
６．６歳未満の小児
７．小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている児
８．末期のがん患者
９．注射による麻薬の投与が必要な患者
10．独居の高齢者
11．いわゆる老老介護の患者
12．その他（
）
①-2 上記①で「１」を選んだ場合、訪問の依頼やきっかけとして、該当するものをお選びください。※○はいくつでも
１．医療機関からの依頼（医師）
２．医療機関からの依頼（地域連携室）
３．医療機関からの依頼（1,2 以外）
４．訪問看護師からの依頼
５．他薬局からの依頼
６．介護支援専門員からの依頼
７．その他（
）

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