（医療機関調査票）

≪（３）訪問診療を依頼することについて≫
①令和６年６月～11月の6か月間における以下の患者数（実人数）
1）訪問診療を提供している患者のうち、他の医療機関に訪問診療を依頼した患者数（実人数）
※他の医療機関で「在宅患者訪問診療料（Ⅰ）2」の対象となる患者としてお考え下さい。
人
2）上記1）のうち、他の医療機関の医師に訪問診療を依頼した理由別の患者数 ※1)＝a) +b) + c) +d)
a）主治医の専門とする診療科と異なる診療科の疾患を有するため
人
b）主治医の専門とする診療科と同一だが、専門外の疾患を有するため
人
c）患者・家族の意向のため
人
d）その他（主な理由を具体的に：
）
人
3）上記1）の患者について、依頼先の医療機関が実施した患者ごとの訪問診療の回数
各患者に実施した訪問診療の回数が最も多いものと２番目に多いものを、a）～c）の期間ごとに
下の【選択肢】の1.～5.の中から選び、該当する番号をお書きください。
※複数の医療機関に依頼した場合は、医療機関ごとの回数を別々に考慮してください。
【選択肢】 1. 月１回
2. 月２回
3. 月３回以上
（それぞれ該当
4. 回数を把握していない
5. 当該期間は行われていない
する番号を以下に
記入）
最も多いもの
２番目に多いもの
a）初回の訪問診療実施月に行った訪問診療の回数※1
（
）
（
）
※2
b）初回の訪問診療実施月の翌月に行った訪問診療の回数
（
）
（
）
c）初回の訪問診療実施月の翌々月以降に行った訪問診療の平均回数※3
（
）
（
）
※1（例）６月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、６月10日～６月30日に実施した訪問診療の回数です。
※2（例）６月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、７月１日～７月31日の１か月間に実施した訪問診療の回数です。
※3（例）６月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、８月１日以降に実施した訪問診療の１か月あたり平均回数です。

6）上記1）の患者について、訪問診療の依頼先として多い診療科
1. 内科
2. 外科
3. 整形外科
4. 脳神経外科
5. 小児科
6. 精神科
7. 眼科
8. 皮膚科
9. 耳鼻咽喉科
10. 泌尿器科
11. リハビリテーション科
12. 婦人科
13. その他（具体的に
）
7）上記1）の患者について、訪問診療を依頼した対象病名として多いもの
1. 難病（神経系）
2. 難病（神経系以外） 3. 脊髄損傷
4. COPD
5. 循環器疾患（高血圧症、心不全など）
6. 脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など） 7. 精神系疾患 8. 神経系疾患 9. 認知症
10. 糖尿病
11. 悪性新生物
12. 骨折・筋骨格系疾患
13. 呼吸器系疾患
14. 耳鼻科疾患
15. 眼科疾患
16. 皮膚疾患（褥瘡等）
17. その他（具体的に
）
8）上記1)のうち、依頼先の医療機関の種別ごとの患者数 ※1)＝a)～j)の合計
全体

a） 機能強化型在宅療養支援病院（単独型）
b）機能強化型在宅療養支援病院（連携型）（貴院と連携体制を構築している）
c）機能強化型在宅療養支援病院（連携型）（貴院と連携体制を構築していない）
d） 在宅療養支援病院
e） 在宅療養支援病院以外の病院
f） 機能強化型在宅療養支援診療所（単独型）
g）機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）（貴院と連携体制を構築している）
h）機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）（貴院と連携体制を構築していない）
i） 在宅療養支援診療所
j） 在宅療養支援診療所以外の診療所

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

うち特別の
関係である
医療機関
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

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