（医療機関調査票）

≪（２）入院の受け入れ≫
①令和６年６月～11月の６か月間における協力対象施設入所者入院加算の算定実
算定実人数
算定回数
績をお答えください。
a) 協力対象施設入所者入院加算１
人
回
うち、介護老人保健施設（施設数：
）
人
回
うち、介護医療院（施設数：
）
人
回
うち、特別養護老人ホーム（施設数：
）
人
回
b) 協力対象施設入所者入院加算２
人
回
うち、介護老人保健施設（施設数：
）
人
回
うち、介護医療院（施設数：
）
人
回
うち、特別養護老人ホーム（施設数：
）
人
回
【①の算定回数が0回の場合】
①-1 協力対象施設入所者入院加算を算定していない理由は何ですか。※○はいくつでも
1. 算定対象となる患者がいないため
2. 協力医療機関として定められていないため
3. ICTを活用した、診療情報等及び急変時の対応方針を確認する体制がないため
4. 3．の要件を満たすものの、年3回以上のカンファレンスの実施が困難であるため
5. 3．4．の要件を満たすことができない上で、さらに算定対象となる患者について１か月に１回以上の頻度でカンファレ
ンスを実施することが困難であるため
6. その他（具体的に：
）

≪（３）訪問栄養食事指導の状況≫
①訪問栄養食事指導を行う体制の整備状況について、該当するものを１つお選びください。
1. 整備した
2. 準備中
3. 整備する予定はない
【上記①で「1.整備した」又は「2.準備中」を選択した場合】
②対応する管理栄養士として該当するものをお選びください。 ※○はいくつでも
1. 自院の管理栄養士 2. 他の医療機関の管理栄養士 3. 栄養士会が運営する栄養ケア・ステーションの管理栄養士
【すべての施設にお伺いします】
③令和６年６月～11月の６か月間の貴施設における在宅患者訪問栄養食事指導料（診療報酬）及び管理栄養士が行
う居宅療養管理指導費（介護報酬）について、単一建物診療患者数別の算定回数（延べ）をお答えください。
単一建物診療患者数
1人
2～9人
10 人以上
1）在宅患者訪問栄養食事指導料１
回
回
回
2）在宅患者訪問栄養食事指導料２
回
回
回
3) 管理栄養士が行う居宅療養管理指導費（Ⅰ）
回
回
回
4) 管理栄養士が行う居宅療養管理指導費（Ⅱ）
回
回
回
【③の算定回数が0回の場合】
③-1 訪問栄養食事指導を実施していない理由として、あてはまるものに○をつけてください。※○はいくつでも
1. 算定対象となる患者（特別食の提供や栄養管理の必要性が認められる患者）がいない
2. 自院の管理栄養士は、院内業務が多忙で訪問栄養食事指導を行う余裕がない
3. 自院の管理栄養士が訪問栄養食事指導を行うための人材育成・教育体制がない
4. 自院に管理栄養士がいない
5. 他の医療機関や栄養士会が運営する栄養ケア・ステーションの管理栄養士への依頼手続きが煩雑である
6. 地域に連携できる管理栄養士がいない
7. 連携できる管理栄養士がどこにいるかわからない
8. その他（
）

≪（４）訪問看護の状況≫
④令和６年11月の１か月間における、以下の算定実人数、算定回数をお
答えください。
令和６年11月
a） 在宅患者訪問看護・指導料
b） 同一建物居住者訪問看護・指導料
c） 精神科訪問看護・指導料

算定実人数

算定回数
人
人
人

回
回
回

16

74