歯科医療機関調査票（施設票）
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【質問⑦で「4. 在宅歯科医療情報連携加算」を選択した施設にお伺いします。】
⑧-3 連携先の施設として、あてはまる選択肢をお選びください。 ※○はいくつでも
1. 病院（貴施設以外）
2. 医科診療所
4. 訪問看護ステーション
5. 薬局
7. 介護老人福祉施設
8. 介護医療院
10. 訪問介護事業所
11. 通所介護事業所
13. 有料老人ホーム
14. 軽費老人ホーム
16. サービス付き高齢者向け住宅（該当する場合）
17. サービス付き高齢者向け住宅（13～16を除く）
19. （介護予防）訪問リハビリテーション
20. （介護予防）通所リハビリテーション
22. （介護予防）短期入所療養介護
23. 小規模多機能型居宅介護
23. 共同生活援助（グループホーム）
24. 障害福祉サービス事業所（施設系・居住系サービス）

3. 歯科診療所
6. 介護老人保健施設
9. 居宅介護支援事業所
12. 地域包括支援センター
15. 養護老人ホーム
18. 認知症対応型共同生活介護
21. （介護予防）居宅療養管理指導
24．看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
25. その他（
）

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【質問⑦で「4. 在宅歯科医療情報連携加算」を選択していない施設にお伺いします。】
⑧-4 在宅歯科医療情報連携加算を届出していない理由は何ですか。 ※○はいくつでも
1. ICT を活用した患者の診療情報等の共有体制の確保が困難であるため
⇒困難な要因： 01 予算確保
02 職員の ICT リテラシー
03 導入・運用のための体制確保
04 その他（
）
2.特別な関係でない連携機関数が５未満であるため
3.対象となる患者がいないため
4.経営上のメリットがないため
5.その他（

）

【以降の設問については皆様ご回答ください。】
⑨ 他の医療機関や訪問看護ステーション、薬局、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と情報共有・連携を行うために、ICT
（情報通信技術）を活用しているかお選びください。
※「1. ICTを活用している」を選んだ場合、活用しているICTを全てお選びください。
1. ICTを活用している
活用しているICT
※○はいくつでも

1. メール
2. 医療従事者用SNS（地域医療情報連携ネットワーク（地連NW）における情報共有手段とし
て用いている）
3. 医療従事者用SNS（地連NWがない地域である、または地連NWとは異なる情報共有手段と
して用いている）
4. 医療従事者用SNS（自院や法人内のみでの運用）
5. 地域医療情報連携ネットワーク（医療従事者用SNS以外での運用）
6. グループチャットアプリ
7. ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）
8. 個々の医療機関を中心とした専用の情報連携システム
9. その他（具体的に：
）

2. ICTを活用していない

２．貴施設における歯科訪問診療の実施体制および診療患者等についてお伺いします。
① 貴施設における歯科訪問診療等（病棟への診療を含む）の実施状況として、あてはまる選択肢をお選びください。
1. 歯科訪問診療等を専門に行っている
2. 外来診療と歯科訪問診療等を両方実施しているｊ
3. その他（具体的に：
）
② 貴施設が歯科訪問診療を開始した時期として、あてはまる選択肢をお選びください。
1. 1年以内
2. 3年以内
3. 5年以内
4. それ以前（西暦
年頃） 5. 不明
③ 令和5年9月～11月、令和6年9月～11月の各3か月間の歯科訪問診療を実施した患者の実人数（該当する月のレセプト件数）を
ご記入ください。
※該当患者がいない場合は「0（ゼロ）」、わからない場合は「―」をご記入ください。
令和5年9月～11月
令和6年9月～11月
1）歯科訪問診療を実施した患者数（実人数）
（
）人
（
）人
2）うち、定期的に歯科訪問診療を実施した患者数（実人数）
（
）人
（
）人
④ 令和6年11月の１か月間に貴施設として歯科訪問診療等を行った日数をご記入ください。
※歯科医師もしくは歯科衛生士等が複数で実施している場合でも、貴施設として実施した日を１日としてカウントしてください。
1）貴施設として歯科医師が歯科訪問診療を行った日数
（
）日
2）貴施設として歯科医師の指示のもとに、歯科衛生士等が訪問歯科衛生指導（居宅療養管理指導を
（
）日
含む）を実施した日数 ※歯科医師に同行した場合は含みません。

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