訪問看護調査（利用者票）

13）-2
別表第８に掲げる
特別な管理の有
無
※○はいくつでも

1. なし
2. 在宅麻薬等注射指導管理
4. 在宅強心剤持続投与指導管理
6. 気管カニューレ
8. 在宅自己腹膜灌流指導管理
10. 在宅酸素療法指導管理
12. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
14. 在宅人工呼吸指導管理
16. 在宅自己疼痛管理指導管理
18. 人工肛門・人工膀胱
20. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定

3. 在宅腫瘍化学療法注射指導管理
5. 在宅気管切開患者指導管理
7. 留置カテーテル
9. 在宅血液透析指導管理
11. 在宅中心静脈栄養法指導管理
13. 在宅自己導尿指導管理
15. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
17. 在宅肺高血圧症患者指導管理
19. 真皮を越える褥瘡

14） 超重症児・準超重症児か否か（15 歳未満の場合）
1. 超重症児
2. 準超重症児
【14)で「1.超重症児」又は「2.準超重症児を選択した場合」
1. あり
2. なし
14）-1 特定相談事業者や障害児相談事業者との連携の有無
15）妊産婦か否か（妊娠中又は出産後１年以内）
1. 妊産婦である 2. 妊産婦でない

3. 非該当

16）貴施設で当患者に訪問看護を開始した時期
西暦（
）年（
）月頃
※令和５年12月から令和６年11月における在宅療養移行前の直近の居場所について1つ選択
17 ） 在 宅 療 養 1. 特に入院・入所はしていない
への移行前 2. 病院 ⇒病棟：21.一般 22.療養 23.回復期リハ 24.地域包括ケア 25.精神
の居場所
26.その他（
）
3. 有床診療所 4. 介護老人保健施設 5. 特別養護老人ホーム 6. 介護医療院 7. その他
18） 直近半年間の退院月
1. 退院実績あり → （
月）
2. なし
3. 不明
19）-1 訪問看護の種別（令和６年11月分）

1. 訪問看護基本療養費

2. 精神科訪問看護基本療養費

19)-2 訪問看護基本療養費Ⅱまたは精神科訪問看護基本療養費Ⅲの算定の有無
1．あり
2．なし
【19)-1 訪問看護の種別が「2.精神科訪問看護療養費」の場合】 1. 生活リズムの確立
2. 家事能力、社会技能等の獲得
19)-3 精神科訪問看護指示書のうち、精神科訪問 3. 対人関係の改善（家族含む）4. 社会資源活用の支援
看護に関する留意事項及び指示内容をご
5. 薬物療法継続への援助
回答ください（令和６年11月１か月）
6. 身体合併症の発症・悪化の防止
※○はいくつでも
7. その他（
）
20） 令和６年11月１か月間に訪問看護で提供したケア内容の番号を全てに○をつけてください。また、直近 1 回の訪問
時に行ったケア内容のうち、主なもの ３つまで記入した番号に◎をつけてください。※p.1の【選択肢】より○はいくつでも
1
21

2
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3
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4
24

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18
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19

20

21) 訪問看護の加算等の状況（精神科を含む） （令和６年11月）※○はいくつでも
1. 特別管理加算 ⇒（ 11. 重症度の高いもの 12. 11以外 ）
2. 専門性の高い看護師による訪問
⇒（ 21. 緩和ケア 22. 褥瘡 23. 人工肛門・人工膀胱周辺の皮膚障害 24. 人工肛門・人工膀胱のその他の合併症 ）
3. 夜間・早朝訪問看護加算（精神科含む）
4. 深夜訪問看護加算（精神科含む）
5. 緊急訪問看護加算（精神科含む） ⇒（イ .14日まで ロ.15日以降 ）
6. 長時間訪問看護加算（精神科含む）
7. 乳幼児加算 ⇒（71. 別に厚生労働大臣が定める者に該当する場合 72. それ以外の場合）
8. 24時間対応体制加算 ⇒（81. 看護業務の負担軽減の取組あり 82. それ以外）
9. 精神科重症患者支援管理連携加算
10. 特別地域訪問看護加算（精神科含む）
11. 退院時共同指導加算（特別管理指導加算あり）
12. 退院時共同指導加算（特別管理指導加算なし）
13. 退院支援指導加算
14. 在宅患者連携指導加算
15. 在宅患者緊急時等カンファレンス加算
16. 看護・介護職員連携強化加算
17. 訪問看護情報提供療養費１
18. 訪問看護情報提供療養費２
19. 訪問看護情報提供療養費３
20. 訪問看護ターミナルケア療養費１
21. 訪問看護ターミナルケア療養費２
22. 専門管理加算
23. 遠隔死亡診断補助加算
24. 訪問看護医療DX情報活用加算
【夜間・早朝訪問看護加算を算定した場合】
延べ訪問（算定）日数：（
）日
22）-1 夜間・早朝訪問看護の実施状況 （令和６年11月分）
延べ訪問時間：（
）分
22)-2 夜間・早朝訪問看護で提供した訪問看護の内容 （直近の訪問） （令和６年11月） ※p.1の【選択肢】より○はいくつでも
直近の訪問時：
※20)と同じであれば 右の“同じ” にチェックしてください。⇒同じ： □
1

2

3

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