（患者票）
②-2 長期処方を利用するにあ
たり必要だと感じることは何
ですか
※あてはまるもの全てに○

１.信頼する「かかりつけ医」がいること
２.信頼する「かかりつけ薬剤師」のいる薬局があること
３.薬剤師から薬について十分な説明があること
４.自分の服用している薬の効能、副作用を理解していること
５.「かかりつけ医」や「かかりつけ薬剤師」がいつでも相談にのってくれること
６. 電子処方箋による対応
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

③-1 リフィル処方箋は、どのような
薬局で調剤を受けたいですか

１.かかりつけ薬剤師のいる薬局
２.休日夜間も対応可能な薬局
３.他医療機関と連携する薬局
４.医療機関に近い薬局
５.自宅に近い薬局
６.その他（具体的に：

2 回目以降
該当す 最重視
るもの全 の 一 つ
てに○
に○

1 回目
該当す 最重視
るもの全 の 一 つ
てに○
に○

2 回目以降
該当す 最重視
るもの全 の 一 つ
てに○
に○

）

③-2 長期処方は、どのような薬局で
調剤を受けたいですか

１.かかりつけ薬剤師のいる薬局
２.休日夜間も対応可能な薬局
３.他医療機関と連携する薬局
４.医療機関に近い薬局
５.自宅に近い薬局
６.その他（具体的に：

1 回目
該当す 最重視
るもの全 の 一 つ
てに○
に○

）

注１ 長期処方とは 28 日以上の処方（リフィルを除く）のことを指す
注２ 健康に関することを何でも相談でき、必要な時は専門医療機関を紹介してくれる身近にいて頼りになる医師のこと
注３ 日頃から患者と継続的に関わることで信頼関係を構築し、薬に関していつでも気軽に相談できる薬剤師のこと
注４ 現在紙で行われている処方箋の運用を電子で実施する仕組み

６.リフィル処方箋や長期処方に関して、あなたのご意見・ご要望について自由に記載してください。

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和７年ｘｘ月ｘｘ日（ｘ）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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