（保険薬局票）
１.電話
２.SNS やメール
３.専用アプリ
４.書面の手渡し ５.書面の郵送
６.次回処方日をレシートに記載
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
８.実施していない

④リフィル処方箋の次回調剤日を患者に
対して通知（リマインド）する方法
⑤ リフィル処方箋の受付経験

１.リフィル処方箋を受け付けたことがある
２. 受け付けたことはない → 次問⑥へ

※一つだけ○

→

大問３.へ

【⑤で「２. 受け付けたことはない」と回答した場合、下記⑥を回答下さい】
⑥リフィル処方箋の対応実績が
ない理由

１.リフィル処方箋を持ちこまれたことがない
２.リフィル処方箋を希望している患者がいない
３.リフィルの電子処方箋の対応を希望されたがシステムが対応していない
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

※あてはまるもの全てに○

⇒【大問４.へお進みください】

３.リフィル処方箋の対応状況についてお伺いします。
【２.⑤で「１. リフィル処方箋を受け付けたことがある」と回答した場合に回答下さい】
① 受け付けたリフィル処方箋を発行
した医療機関数

（

）か所

※令和６年９月～１１月の合計数

② どのような関係の医療機関からリフィル処方箋を受け付けましたか ※あてはまるもの全てに○
１. 近隣の診療所
２. 近隣の病院（199 床以下）
４. 近隣の病院（400 床以上）
５. 遠方の診療所
７. 遠方の病院（200 床以上 399 床以下）
９. 同一敷地内の診療所
10. 同一敷地内の病院（199 床以下）
12. 同一敷地内の病院（400 床以上）
14. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

③-1 どの診療科のリフィル処方箋を
受け付けましたか
※あてはまるもの全てに○

３. 近隣の病院（200 床以上 399 床以下）
６. 遠方の病院（199 床以下）
８. 遠方の病院（400 床以上）
11.同一敷地内の病院（200 床以上 399 床以下）
13. 同一医療モール内の診療所

１.内科注１

２.外科注２

３.精神科

４.小児科

５.皮膚科

６.泌尿器科

７.産婦人科・産科

８.眼科

９.耳鼻咽喉科 10.放射線科

11.脳神経外科

13.麻酔科

15.歯科・歯科口腔外科

14.救急科

16.リハビリテーション科

12.整形外科

17.その他 （具体的に：

）

※１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレ
ルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、「１.内科」としてご回答ください。
※２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、
「２.外科」としてご回答ください。

③-2 上記③-1 で選択した中で最も
多くリフィル処方箋を受け付け
た診療科

（

）

※③-1の選択肢番号を記入

④リフィル処方箋の受付件数 (令和６年９月～１１月の合計)

１回目：
（
２回目：
（
３回目：
（

⑤リフィル処方箋の総使用件数の調剤が終わった枚数 （自局で調剤済みの処方箋を
保管している枚数）(令和６年９月～１１月の合計)

（

⑥リフィル処方箋による調剤の
可／否の判断に困った事例の有
無とその理由
※あてはまる番号すべてに○

）回
）回
）回
）枚

１.急性期疾患に対する医薬品が含まれていた
２.処方箋１回の使用期間が判断できなかった
３.投薬期間が異なる医薬品が同じリフィル処方箋で処方されていた
４.リフィル処方箋による投薬を行うことができない医薬品
（投与量に限度が定められている医薬品及び湿布薬）が含まれていた
５.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
６.リフィル処方箋による調剤の可／否の判断に困ったことはない

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