（診療所票）
≪過去６か月以内に精神科地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟から退院した患者についてご記入ください≫
a．精神科在宅患者支援管理料１
(
)件
ロ．重症患者等 (1)単一建物診療患者 1 人
(
)件
ロ．重症患者等 (2)単一建物診療患者 2 人以上
(
)件
b．精神科在宅患者支援管理料２
(
)件
ロ．重症患者等 (1)単一建物診療患者 1 人
(
)件
ロ．重症患者等 (2)単一建物診療患者 2 人以上
(
)件
c．精神科在宅患者支援管理料３
(
)件
イ．単一建物診療患者 1 人
(
)件
ロ．単一建物診療患者２人以上
(
)件
⑤-6 前記⑤で「03．届出はしていない」と回答した施設にお伺いします。
届出を行わない理由と今後の意向についてご記入ください。
01．対象となる患者がいないため
→【満たすことが難しい対象要件】
11．ひきこもり状態又は精神科の未受診若しくは受診中断等を理由とする行政機関等の保健師
その他の職員による家庭訪問の対象者
12．機関等の要請を受け、精神科を標榜する保険医療機関の精神科医が訪問し診療を行った
結果、計画的な医学管理が必要と判断された者
13．当該管理料を算定する日においてＧＡＦ尺度による判定が40 以下の者
14．過去６か月以内に精神科地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟から退院した患者
１）届出を行わな 02．施設基準を満たすことが難しいため
→【満たすことが難しい施設基準】
い理由
21．当該保険医療機関内に精神科の常勤医師が適切に配置されていること
※○はいくつでも
22．当該保険医療機関内に常勤の精神保健福祉士が適切に配置されていること
23．当該保険医療機関内に常勤の作業療法士が適切に配置されていること
24．当該保険医療機関において、又は訪問看護ステーションとの連携により訪問看護の提供が
可能な体制を確保していること
25．精神科訪問診療や訪問看護等の提供実績が一定数以上であること
03．算定可能な期間の上限が２年であること
04．経営上のメリットがないこと
05．その他（
）
01．届出の予定がある →届出予定時期：西暦（
）年（
）月
２）今後の届出
意向
02．（具体的な予定はないが）届出の意向がある 03．検討中であり、まだ分からない
04．届出を行う意向はない
05．その他（
）

５．精神科訪問看護の状況
①貴施設は精神科訪問看護を行っていますか。
01．貴施設が行っている

→②へ

02．貴法人設置の訪問看護ステーションが行っている
03．行っていない

→⑧へ

→⑧へ

【以下の②～⑦の設問は、上記①で「01．貴施設が行っている」と回答した施設のみお答えください。】
②精神科訪問看護に携わる職員数（常勤換算※1）をお答えください。
１）保健師・看護師
(

．

)人

２）准看護師
(

．

)人

３）作業療法士
(

．

５）その他

４）精神保健福祉士

)人

(

．

)人

(

．

６）合計
)人

(

．

)人

※１：非常勤職員・兼務職員の「常勤換算」は以下の方法で計算してください。（小数点以下第１位まで）
■１週間に数回勤務の場合：（非常勤職員の１週間の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の１週間の勤務時間）
■１か月に数回勤務の場合：（非常勤職員の１か月の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の１週間の勤務時間×４）

②-1 24時間対応が可能な体制を確保していますか。
01．確保している

02．確保していない

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