（医療機関調査票）

≪（３）在宅医療を複数の医療機関から提供するための平時からの情報連携について≫
①貴施設では、在宅医療を複数の医療機関から提供するための平時からの情報 1. 行っている →②へ
連携を他の医療機関と行っていますか。
2. 行っていない →①-1へ
【①で「2.行っていない」の場合】
1. 近隣に連携可能な医療機関が無いため
①-1 連携している医療機関が無い理由
2. 連携に強い必要性を感じないため
※○はいくつでも
3. その他（
）
② 貴院を含む複数医療機関が同じ患者へ訪問診療を提供するに当たって、診療情報等を常時閲覧可能なシステムに
よるICT連携の体制はありますか。
1.ある
活用しているICT
※○はいくつでも

運営元
※○はいくつでも

01 メール
02 医療従事者用SNS（地域医療情報連携ネットワーク（地連NW）における情報共有
手段として用いている）
03 医療従事者用SNS（地連NWがない地域である、または地連NWとは異なる情報共
有手段として用いている）
04 医療従事者用SNS（医療機関や法人内のみでの運用）
05 地域医療情報連携ネットワーク（医療従事者用SNS以外での運用）
06 グループチャットアプリ
07 ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）
08 個々の医療機関を中心とした専用の情報連携システム
09 その他（具体的に：
）
01 都道府県

02 医師会

2. ないがそれ以外の方法で診療情報を共有している
3. 情報共有していない
4. 複数医療機関が同じ患者へ訪問診療を提供することはない
【上記②で「1.ある」を選択した場合】
②-1 ３省２ガイドラインに準拠していますか。
1. 準拠している
2. 準拠していない
【上記②で「1.ある」を選択した場合】
②-2 連携している医療機関数はいくつですか。

03 民間企業

04 その他（

）

3. わからない

施設数
1. 機能強化型在宅療養支援病院（単独型）
（
2. 機能強化型在宅療養支援病院（連携型）
（
病院
3. 上記以外の在宅療養支援病院
（
4. 在宅療養支援病院ではない、在宅医療を提供する病院
（
5. 機能強化型在宅療養支援診療所（単独型）
（
6. 機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）
（
診療所
7. 上記以外の在宅療養支援診療所
（
8. 在宅療養支援診療所ではない、在宅医療を提供する診療所
（
【②で「2. ないがそれ以外の方法で診療情報を共有している」を選択した場合】
②-3 どのような方法で共有していますか。※○はいくつでも
1. 定期的なカンファレンス ⇒頻度：年（
）回程度 2. FAX 3. 電話 4. その他（

）施設
）施設
）施設
）施設
）施設
）施設
）施設
）施設

うち、特別の関係に
ある施設数

（
（
（
（
（
（
（
（

【全ての施設にお伺いします。】
③（ICTの活用の有無に関わらず）他の医療機関とどのような情報を共有していますか。 ※○はいくつでも
1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
3. 患者の疾患に関する情報
4. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
5. 緊急時に連絡対応する医療機関の情報
6.緊急時に往診する医療機関の情報
7. 緊急時に入院を受け入れる医療機関の取り決め
8. 患者のバイタル情報（血圧、心拍、呼吸数、体温）
9. 患者のADLの変化状況
10. 患者の服薬管理状況
11. 患者の介護サービス利用状況
12. 治療方針の変更の有無・概要
13. 医療・ケアを行う際の留意点
14. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
15. その他（具体的に：

）施設
）施設
）施設
）施設
）施設
）施設
）施設
）施設

）

）

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