（医療機関調査票）

【貴施設が連携型の機能強化型在宅療養支援病院または機能強化型在宅療養支援診療所である場合】
③連携している施設数及び連携内容についてご回答ください。
（１）連携している医療機関数
病院：（
）施設
診療所：（
）施設
（２）連携内容
1. 緊急時の入院受け入れ体制の確保
※○はいくつでも
2. 24時間の往診体制の確保（地域で輪番制を取る等）
3. 24時間の連絡を受ける体制の確保（地域で輪番制を取る等）
4. 在宅医療を担当する常勤の医師が在籍していないため、その人数の確保
5. 緊急往診や看取り等の実績数の確保のため、患者を紹介する/されること
6. その他（
）
④貴施設では、緩和ケア充実診療所・病院加算の届出をしていますか。
1. 届出あり
2. 届出なし
⑤届出をしている場合、各要件の実績についてご回答ください。
過去１年間の緊急往診
（
）件
過去１年間の在宅看取り実績
（
）件
末期の悪性腫瘍等の患者で、鎮痛薬の経口投与では疼痛が改善しない場合に、オピオイド系鎮痛
（
）件
薬の患者自身による注入を指導・実施した実績
過去に末期の悪性腫瘍等の患者で、鎮痛薬の経口投与では疼痛が改善しない場合に、オピオイド
系鎮痛薬の患者自身による注入を５件以上実施した経験のある常勤医師が配置され、適切な方法 （
）件
によりオピオイド系鎮痛薬を投与した実績（投与経路は問わない）
⑥届出をしていない場合、満たすことが難しい要件をお選びください。 ※○はいくつでも
1. 過去１年間の緊急往診の実績15件以上かつ在宅看取りの実績20件以上
2. 末期の悪性腫瘍等の患者で、鎮痛薬の経口投与では疼痛が改善しない場合に、オピオイド系鎮痛薬の患者自身に
よる注入を指導・実施した実績が過去１年間に２件以上
3. 過去に末期の悪性腫瘍等の患者で、鎮痛薬の経口投与では疼痛が改善しない場合に、オピオイド系鎮痛薬の患者
自身による注入を５件以上実施した経験のある常勤医師が配置され、適切な方法によりオピオイド系鎮痛薬を投与
した実績（投与経路は問わない）が過去１年間に10件以上
4. がん性疼痛緩和指導管理料の施設基準に定める研修を修了した常勤医師がいる
5. 緩和ケア病棟または在宅での１年間の看取り実績が10件以上の医療機関において３か月以上の勤務歴がある常勤
医師（在宅医療を担当する医師に限る）がいる
6. 院内等において、過去１年間の看取り実績及び十分な緩和ケアが受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必
要な情報提供がなされている

≪（３）「在宅療養支援診療所」又は「在宅療養支援病院」であるが、「機能強化型在宅療養支援診療所」又は「機
能強化型在宅療養支援病院」でない場合の状況≫
【貴施設が「在宅療養支援診療所」又は「在宅療養支援病院」であるが、「機能強化型在宅療養支援診療所」又は
「機能強化型在宅療養支援病院」でない場合】
①以下の各項目のうち、満たすことができない要件に○をつけてください。 ※○はいくつでも
1. 在宅医療を担当する常勤の医師が（連携内で）３人以上
2. 過去１年間の緊急往診の実績が（連携内で）10件以上
3. 在宅療養支援診療所等からの要請により患者の受入を行う病床を常に確保している及び在宅療養支援診療所
等からの要請により患者の緊急受入を行った実績が直近１年間で31件以上
4. 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料１又は３を届け出ている
5. 過去１年間の看取りの実績または超・準超重症児の医学管理の実績いずれか４件以上
6. 各年５月から７月までの訪問診療の回数が一定回数を超える場合においては、次年の１月から在宅データ提出
加算に係る届出を行うこと
②貴施設における以下の実績についてご回答ください。
１）過去１年間の緊急往診
２）（上記１）のうち）他院で訪問診療を行っている患者に実施したもの
３）過去１年間の在宅看取り実績
４）（上記３）のうち）他院で訪問診療を行っている患者に実施したもの
③貴施設では、在宅療養実績加算の届出をしていますか。

（
（
（
（
1. 在宅療養実績加算１の届出あり
2. 在宅療養実績加算２の届出あり
3. 届出なし →④へ

）件
）件
）件
）件

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