歯科医療機関調査票（施設票）
ID

※ この調査票は、歯科医療機関の開設者・管理者の方に、貴施設における歯科訪問診療の実施状況や医科医療機関との連携
状況等についてお伺いするものです。
※ この調査票は、歯科訪問診療を実施していない場合も、設問に沿ってご回答をお願いいたします。
※ ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をお書きください。（ ）内に
数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をお書きください。
※ 特に断りのない場合は、令和6年11月1日時点の状況についてご記入ください。
※ 患者数について「実人数」と記載のある質問についてはレセプト件数と同数をお答えください。
※ 特に断りのない場合は、『医療保険』の歯科訪問診療に関してお答えください。介護保険など、医療保険以外に関しては、設問
内で指定がない場合には含みません。
※ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１．貴施設の概要（令和6年11月1日時点）についてお伺いします。
①施設種別
②開設主体
③標榜診療科 ※○はいくつでも
④管理者の年齢
⑤医科の医療機関の併設状況

1. 歯科診療所
1. 個人
2. 法人
1. 歯科
2. 矯正歯科
1. 20歳代
2. 30歳代
3. 40歳代
1. 併設している
常勤

⑥職員数

1）歯科医師
2）歯科衛生士
3）歯科技工士
4）看護師・准看護師

（
（
（
（

2.病院
3. その他（
）
3. 小児歯科
4. 歯科口腔外科
4. 50歳代
5. 60歳代
6. 70歳代以上
2. 併設していない
常勤

非常勤（常勤換算※）

）人
）人
）人
）人

（
（
（
（

）人
）人
）人
）人

5）管理栄養士・栄養士
6）言語聴覚士
7）その他

（
（
（

非常勤（常勤換算※）

）人
）人
）人

（
（
（

）人
）人
）人

※常勤換算については、以下の方法で算出してください。また、常勤換算後の職員数は小数点以下第1位までお答えください。
■ 1週間に数回勤務の場合：（非常勤職員の1週間の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の1週間の勤務時間）
■ 1か月に数回勤務の場合：（非常勤職員の1か月の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の1週間の勤務時間×4）

⑦施設基準（届出のあるもの）
※○はいくつでも

1. 在宅療養支援歯科診療所１
3. 在宅療養支援歯科病院
5. 上記のいずれでもない

2. 在宅療養支援歯科診療所２
4. 在宅歯科医療情報連携加算

次にご回答いただく設問については、⑦のご回答状況に応じて以下の通りご回答ください。
以下のいずれも該当しない施設は⑨（p.４）までお進みください。

質問⑦で「1. 在宅療養支援歯科診療所１」「2. 在宅療養支援歯科診療所２」のいずれも選択していない診療所
質問⑦で「3. 在宅療養支援歯科病院」を選択していない病院
質問⑦で「4. 在宅歯科医療情報連携加算」を選択した施設
質問⑦で「4. 在宅歯科医療情報連携加算」を選択していない施設

ご回答
いただく設問
⑧-1（P.2）
⑧-2（P.2）
⑧-3（P.3）
⑧-4（P.3）

1

89