（保険薬局票）
４) 診療科 ※あてはまるもの全てに○
１.内科注１

２.外科注２

３.精神科

７.産婦人科・産科
12.整形外科

４.小児科

８.眼科

13.麻酔科

９.耳鼻咽喉科

14.救急科

16.リハビリテーション科

５.皮膚科

６.泌尿器科

10.放射線科

11.脳神経外科

15.歯科・歯科口腔外科

17.その他 （具体的に：

）

注１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、「１.内
科」として回答
注２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「２.外科」として回答

⑨ 貴薬局の売上高に占める保険調剤
売上の割合 ※令和５年度決算
⑩ 令和６年度の調剤基本料
の届出状況
※一つだけ○

⑪ 令和６年度の地域支援体
制加算の届出状況
※一つだけ○

１.

約（

）％

※ＯＴＣ医薬品等の販売がなく、保険調剤収入のみである場合は １００％とご記入ください。

調剤基本料１

２.

調剤基本料２

３. 調剤基本料３イ
５. 調剤基本料３ハ
７. 特別調剤基本料Ｂ

４.
６.

調剤基本料３ロ
特別調剤基本料Ａ

１.

地域支援体制加算１

２.

地域支援体制加算２

３.
５.

地域支援体制加算３
届出していない

４.

地域支援体制加算４

⑫ 連携強化加算の届出状況 ※一つだけ○
１.

届出あり

２.

届出なし

⑬ かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準等の届出状況
※一つだけ○

１.

届出あり

２.

届出なし
非常勤職員

常勤職員注２

職種
※該当者がい
ない場合は
「０」とご記
入ください。

１） 薬剤師
（うち）かかりつけ薬剤師指導料等注１
における「かかりつけ薬剤師」
２） その他（事務職員等）

⑮ 貴薬局の認定等の状況
※あてはまるもの全てに○

１.
３.

地域連携薬局
健康サポート薬局

常勤換算注３

実人数

⑭ 職員数
（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

２. 専門医療機関連携薬局
４. 該当なし

注１ かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料を指します。
注２ 常勤職員数（常勤薬剤師数）には、貴薬局における実労働時間が週 32 時間以上である職員（保険薬剤師）の実人数を計上します。常勤薬剤師数については、届出前
３月間の勤務状況に基づき算出します。
注３ 非常勤職員（非常勤薬剤師）は、貴薬局における実労働時間が週 32 時間に満たない職員（保険薬剤師）をいい、常勤換算数は、以下により算出します（小数点第二位
を四捨五入して小数点第一位まで求める）。非常勤薬剤師数については、届出前３月間の勤務状況に基づき算出します。
非常勤薬剤師数（常勤換算） ＝

当該保険薬局における週 32 時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/３月）
32（時間/週）×13（週/３月）

２．リフィル処方箋を応需する体制についてお伺いします。（令和６年９月～１１月末日）
【全ての方がご回答ください】
① リフィル処方箋の仕組みについて知っ
ていますか ※一つだけ○
②リフィル処方箋を応需した際の薬局内
の業務手順を定めているか
※一つだけ○

③リフィル処方箋の次回調剤日を薬局内
で管理する方法
※主たるものを一つだけ○

１.知っている

２.

知らない

１.薬局内で手順を定めている
２.個々の薬剤師の判断に委ねている
１.紙による管理（メモや調剤録への記載）
２.電子的な管理（電子薬歴等のシステムによる管理）
３.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
４.管理していない

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