医療機関調査（患者票）

ID番号：
令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）

在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査
医療機関調査（患者票）
※ この調査票は、在宅医療の提供を実施している（関連の届出を行っている）医療機関の開設者・管理者の
方に、貴施設における在宅医療等の実施状況についてお伺いするものです。
※ ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をお書
きください。（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「0（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をお書きくださ
い。
※ 特に断りのない場合は、令和６年11月１日時点の状況についてご記入ください。
※ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

対象患者
貴施設が訪問診療を実施した患者2名（患者票A・Bに記載）と、訪問看護を実施した患者２名（患者票C・Dに記
載）の計４名を以下の方法で選定し、その患者についてご回答者様が引き続きご記入ください。
【患者調査票A•Bについて】
●令和６年11月25日～12月８日の間に貴施設が訪問診療を実施した患者のうち、氏名が五十音順
で早い患者２名（→患者票A、Bに記入。順不同）
【患者調査票C•Dについて】
●令和６年11月25日～12月８日の間に貴施設が訪問看護•指導を実施した患者のうち、氏名が五十
音順で早い患者２名（→患者票C、Dに記入。順不同）
※ 貴施設が訪問看護指示書を交付し、訪問看護ステーションが訪問看護を実施した患者（貴施設が
直接訪問看護•指導を実施していない患者）は、患者票C•Dの対象外です。

その他
患者調査C•Dにおいて、設問19)-1～19)-3にご回答いただく際は、以下の選択肢番号を参照のうえ、ご回答くださ
い。
【選択肢】
1. ターミナル期のケア

2. 服薬援助（点眼薬等を含む）

4. 経鼻経管栄養

5. 吸入・吸引

3. 胃ろう・腸ろうによる栄養管理
6. 創傷処置

8. 褥瘡の処置

9. 皮膚潰瘍等の処置

10. 褥瘡等の壊死組織除去・陰圧閉鎖療法

11. 採血

12. 検体採取（11.以外）

13. 血糖自己測定の管理

14. インスリン注射

15. 点滴・中心静脈栄養・注射（14.以外）

7. 浣腸・摘便

16. 栄養・水分管理に係る薬剤投与量の調整

17. 膀胱（留置）カテーテルの管理

18. 導尿

19. 人工肛門・人工膀胱の管理

20. 胃ろう・腸ろう・膀胱ろうカテーテルの交換

21. 人工呼吸器の管理

22. 陽圧換気機器の管理

23. 気管切開の処置

24. 気管カニューレの交換

25. 酸素療法管理（在宅酸素・酸素吸入）

26. 腹膜透析

27. がん末期の疼痛管理

28. 慢性疼痛の管理（27.以外）

29. 精神症状の観察

30. 心理的支援

31. 口腔ケア

32. 洗髪・清拭・入浴介助

33. リハビリテーション

34. 合併症予防ケア（肺炎予防等）

35. 頻回の観察・アセスメント

36. 家族への指導・支援

37. サービスの連絡調整

38. その他

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