（外来患者票）

ID番号：
令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）

精神医療等の実施状況調査 外来患者票
※令和６年 11 月１日（金）時点での患者について、
「調査実施要領」の「Ⅱ．対象者及び回答方法」の条件に沿って抽出の上、ご担当者の方が
ご記入ください。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（
）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
※特に断りのない質問については、令和６年 11 月 1 日（金）時点の状況についてご記入ください。

１．患者の基本属性
①性別

01. 男性

③精神障害手帳

01. 手帳をもっていない

④障害年金

01. 受給している →等級（11. 1 級

⑤生活保護

01. 受給している

⑥障害支援区分

⑦要介護度

02. 女性

②年齢

02. １級

歳

03. ２級

04. ３級

05. 申請中

12. 2 級 13. 3 級） 02. 受給していない

02. 受給していない

03. 申請中

03. 申請中

01. 未申請

02. 申請中

03. 区分１

04. 区分２

05. 区分３

06. 区分４

07. 区分５

08. 区分６

09. 非該当

10. 不明

01. 非該当

02. 未申請

03. 申請中

04. 自立

05. 要支援１・２

06. 要介護１

07. 要介護２

08. 要介護３

09. 要介護４

10. 要介護５

11. 不明
⑧身体障害の有無

01. あり

02. なし

⑨知的障害の有無

01. あり⇒（1.軽度・2.中度・3.重度・4.最重度）

02. なし

⑪家族との同居

01．家族との同居あり

02. 家族との同居なし

03.

その他

２．直近の入院時の状況
①直近１年間における入院の有無

01. あり

02. なし

②退院日

西暦（

）年（

③過去１年間の入院日数

令和５年 12 月～令和６年 11 月の通算入院日数：
（
令和５年 12 月～令和６年 11 月の通算入院回数：
（

⇒「３」へ

）月
）日
）回

④入院施設

01．自院（11. 精神科病棟 12. それ以外）

02．他院（21. 精神科病棟

⑤直近入院していた
主な入院の理由

01. 精神症状が強いため

02. セルフケアに著しい問題があるため

03. 迷惑行為･他害行為の危険性が高いため

04. 自傷行為・自殺企図の危険性が高いため

05. 治療・服薬への抵抗が強いため

06. 身体合併症の治療のため

07. 家族が入院を希望するため

08. 退院後の居住先が確保できていないため

09. 退院後の日常生活の支援が得られないため

10. その他（

）

⑥直近の入院時の
入院形態

01. 任意入院

03. 措置入院

04. 緊急措置入院

⑦患者の GAF 尺度

01.

※○は２つまで

02. 医療保護入院

22. それ以外）

05. 応急入院
情報あり

→（GAF 尺度：

）

1

02.

不明

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