（診療所票）

≪職員数≫
⑥貴施設の職員数（常勤換算※３）をご記入ください。 （施設全体の延べ人数でお答えください。）
(

)人

a. （うち）精神保健指定医

(

)人

b. （うち）精神科特定医師

(

)人

c. （うち）上記以外の精神科医師

(

)人

d. （うち）精神科医師以外の医師

(

)人

(

)人

a. （うち）精神看護専門看護師*

(

)人

b. （うち）認知症看護認定看護師*

(

)人

c. （うち）精神科認定看護師**

(

)人

d. （うち）特定行為研修修了者

(

)人

３）准看護師

(

)人

４）看護補助者

(

)人

５）薬剤師

(

)人

６）作業療法士

(

)人

７）理学療法士

(

)人

８）言語聴覚士

(

)人

９）公認心理師

(

)人

10）精神保健福祉士

(

)人

11）社会福祉士（上記 10）を除く）

(

)人

12）管理栄養士

(

)人

13）事務職員

(

)人

14）その他の職員

(

)人

１）医師

※４

２）看護師（保健師を含む）

※３：常勤換算については以下の方法で算出してください。常勤換算後の職員数は、小数点以下第１位までお答えください。
■１週間に数回勤務の場合：
（非常勤職員の１週間の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の１週間の勤務時間）
■１か月に数回勤務の場合：
（非常勤職員の１か月の勤務時間）÷（貴施設が定めている常勤職員の１週間の勤務時間×４）
※４：＊日本看護協会の認定した者
＊＊日本精神科看護協会の認定した者

≪患者数等≫
⑦貴診療所は、時間外、休日または深夜の救急外来（精神疾患にかかるもの）に対応していますか。
対応している場合体制についてもお選びください。
01．対応している →対応時間（11. 24時間
１）対応状況
02．対応していない
01. 輪番制で対応している
【１）で「01.対応している」を選択した場合】
02. 自院のみで対応している
２）地域の医療機関との輪番制での対応の有無
03. その他（

12. 特定の時間）

）

３）医 師

01. 宿直が担当
02. 通常勤務として勤務者を配置している（宿直も兼ねている）
03. 宿直担当以外に救急外来担当の勤務配置を行っている

４）看 護 師 （保健師含む）

01. 宿直が担当
02. 通常勤務として勤務者を配置している（宿直も兼ねている）
03. 宿直担当以外に救急外来担当の勤務配置を行っている

⑧精神科救急医療体制整備事業への参加の有無

01. 参加している ⇒⑧-1 へ

【⑧で「01」を選択した場合】
⑧-1 時間外対応加算１の届出状況等

02. 参加していない

時間外対応加算１の届出の有無
精神科救急情報センター等※５からの患者に関す
る問い合わせに対応した件数

01.有

⇒⑨へ
02.無
件

※５：都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、救命救急センター、一般医療機関を含みます。

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