（診療所票）
③令和６年 11 月１か月間の精神科訪問看護を実施した患者数（実人数）
③-1 上記③のうち、身体疾患を有する患者数（実人数）

実人数(

)人

実人数(

)人

④令和６年 11 月１日～11 月７日の１週間の精神科訪問看護の患者について、週当たりの訪問回数別に患者数（実人数）をお答
えください。
週１回
(

)人

週２回
(

)人

週３回
(

週４回

)人

(

)人

週５回以上
(

合計

)人

(

)人

⑤令和６年 11 月１か月間の精神科訪問看護の時間区分ごとの算定患者数（人）と算定回数（回）をお答えください。
１） 30 分未満
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回

１）精神看護専門看護師（日本看護協会）

(

)人

２）認知症看護認定看護師（日本看護協会）

(

)人

３）精神科認定看護師（日本精神科看護協会）

(

)人

４）特定行為研修修了者

(

)人

a． 精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）
b．保健師又は看護師による算定回数
c．作業療法士による算定回数
d．精神保健福祉士による算定回数
e．准看護師による算定回数
f． 精神科訪問看護・指導料（Ⅲ）（同一建物居住者）
g．保健師又は看護師による算定回数
h．作業療法士による算定回数
i．精神保健福祉士による算定回数
j．准看護師による算定回数
⑥令和６年 11 月１日時点の貴施設における訪
問看護に従事する専門の研修を受けた看護
師の人数（実人数）をお答えください。
※以降の設問において「専門の研修を受けた看護
師」とは、右記の４種類を指します。
※右記の４種類について複数該当する者について
は、それぞれに人数を計上してください。

２） 30 分以上
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回
)人
)回

⑦複数名精神科訪問看護・指導加算を算定した利用者数を保健師又は看護師と同行した職種ごとにご記入ください。
（令和６年11月） ※1人の利用者が複数の状態にあてまる場合は全てに計上
a.保健師
b.作業療法士 c.准看護師 d.看護補助者
/看護師
⑦-1 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等
人
人
人
人
が認められる者
⑦-2 利用者の身体的理由により1人の看護師等によ
人
人
人
人
る訪問看護が困難と認められる者
⑦-3 利用者及びその家族それぞれへの
人
人
人
人
支援が必要な者
⑦-4 その他利用者の状況等から判断して、上記の
人
人
人
人
いずれかに準ずると認められる者
（具体的に：

10

e.精神保健
福祉士
人
人
人
人
)

42