（病院・診療所票）

２. リフィル処方箋、長期処方における貴施設の状況をお伺いします。
①リフィル処方箋の制度の認知 ※一つだけ○

１.制度の内容まで知っている

２.名称だけ知っている

３.知らない

【① で「１.制度の内容まで知っている」又は「２.名称だけ知っている」と回答した場合、下記①-１をご回答ください】
①-1 制度を知ったきっかけ
※一つだけ○

１.新聞・雑誌のニュース等の報道

２.医師会等の団体からの案内等

３.薬局からの案内等

４.保険者側からの案内等

５.患者からの問い合わせ

６.行政からの案内等

７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
【すべての方がご回答ください】
②貴院内でリフィル処方箋を発行した経験はあ
るか ※一つだけ○

１.リフィル処方箋を発行した経験がある
２.発行した経験はない

→質問②-1 へ

→質問③へ

【② で「１. リフィル処方箋を発行した経験がある」と回答した方は全員、下記②-1～②-2 をご回答ください】
②-１ リフィル処方箋に関する薬局からの服薬情報提供書（トレーシングレポート）の有無
※一つだけ○

１.有

２.無

【すべての方がご回答ください】
③-1 どのような患者に長期処方を発行してい
るか、また発行が適していると思われるか
※あてはまるもの全てに○

③-2 どのような患者にリフィル処方箋を発行
しているか、また発行が適していると思われる
か
※あてはまるもの全てに○

④リフィル処方箋の課題と考えられること
※あてはまるもの全てに○

１.慢性疾患管理が必要な患者
２.遠隔地に住んでおり通院回数を減らしたい患者
３.症状が安定している患者
４.訪問診療や在宅医療を受けている患者
５.仕事や生活の都合で通院が難しい患者
６.その他（具体的に＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.慢性疾患管理が必要な患者
２.遠隔地に住んでおり通院回数を減らしたい患者
３.症状が安定している患者
４.訪問診療や在宅医療を受けている患者
５.仕事や生活の都合で通院が難しい患者
６.その他（具体的に＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.患者への制度の周知
２.医師への制度の周知
３.薬剤師への制度の周知
４.かかりつけ薬剤師制度の普及
５.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和７年ｘｘ月ｘｘ日（ｘ）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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