医療機関調査（患者票）

f） 依頼先の医療機関
の種別

1. 機能強化型在宅療養支援病院（単独型）
2. 機能強化型在宅療養支援病院（連携型）（貴院と連携体制を構築している）
3. 機能強化型在宅療養支援病院（連携型）（貴院と連携体制を構築していない）
4. 1.～3.以外の在宅療養支援病院
5. 在宅療養支援病院以外の病院
6. 機能強化型在宅療養支援診療所（単独型）
7. 機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）（貴院と連携体制を構築している）
8. 機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）（貴院と連携体制を構築していない）
9. 1.～3.以外の在宅療養支援診療所
10. 在宅療養支援診療所以外の診療所

g）依頼先の医療機関は、貴施設と特別の関係であるか※4

1. 特別の関係である

2. 特別の関係でない

※1：（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、6月10日～6月30日に実施した訪問診療の回数です。
※2：（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、7月1日～7月31日の1か月間に実施した訪問診療の回数です。
※3：（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、8月1日以降に実施した訪問診療の1か月あたり平均回数です。
※4：「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員等のうち他の保険医療機関の役員等の親族等が 3 割超、
⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。

2. 在宅時医学総合管理料（月２回以上）
23） 当該患者の、医学管 1. 在宅時医学総合管理料（重症患者）
理 料 ・ 加 算 の 算 定 状 3. 在宅時医学総合管理料（月１回）
4. 施設入居時等医学総合管理料（重症患者）
況
5. 施設入居時等医学総合管理料（月２回以上）
（令和６年11月１か月間）

※○はいくつでも

6. 施設入居時等医学総合管理料（月１回）
7. 在宅療養移行加算１

8. 在宅療養移行加算２

9. 在宅療養移行加算３

10. 在宅療養移行加算４

11. 包括的支援加算

12. 頻回訪問加算

13. 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の２

14. 在宅患者訪問診療料（Ⅱ）

15. 在宅医療情報連携加算

16. 在宅がん患者緊急時医療情報連携指導料

17. 往診時医療情報連携加算

18. 介護保険施設等連携往診加算

19. 在宅麻薬等注射指導管理料（１、２、３）

20. 在宅強心剤持続投与指導管理料

21. ターミナルケア加算

22. 看取り加算

23. 死亡診断加算

24. いずれも算定していない

24）当該患者への、１か月間の訪問診療実施回数（令和６年11月）

回

【24）で「２回以上」の場合】
25) １か月間の訪問診療実施回数が２回以上の理由
1. 処置が頻回に必要である等、医学的に必要であると判断したため
2. 訪問看護等、患者に介入している別サービスの医療従事者から必要である旨を提案されたため
3. 患者や家族等からの強い希望があったため
4. 施設の職員等が付き添って外来受診をすることが困難であるため
5. その他（具体的に：

）

6. 特に理由はない
26）調査日の診療時間（当該患者のために患家に滞在した時間） ※移動時間は含まない

分

27）往診（定期的・計画的な訪問診療ではない）を行った回数
（令和６年６月～令和６年11月の６か月間）

回

28）当該患者への１か月間の訪問看護実施回数（令和６年11月） ※医療保険、介護保険の両方を含む。

回

5

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